Badanie skuteczności proloterapii w porównaniu z kortykosteroidami na łokieć tenisisty

Zapalenie nadkłykcia bocznego lub łokieć tenisisty to jedno z najczęściej diagnozowanych schorzeń układu mięśniowo-szkieletowego kończyn górnych, spotykanych w praktyce ogólnej. Charakteryzuje się bolesną entezopatią lub tendinozą ścięgna prostownika wspólnego w zewnętrznej okolicy łokcia w miejscu połączenia włóknisto-kostnego. „Chociaż łokieć tenisisty” został pierwotnie odnotowany w literaturze medycznej przez Runge w 1873 r., Termin ten wywodzi się od „Lawn Tennis Arm”, opisanego później przez Morrisa w 1882 r.

Tradycyjnie zapalenie nadkłykcia bocznego powoduje charakterystyczny ból w bocznej okolicy łokcia i często wiąże się ze znaczną chorobowością. Występuje najczęściej u osób między 40 a 50 rokiem życia i w równym stopniu dotyka zarówno mężczyzn, jak i kobiety. Ramię dominujące jest zajęte u 75% pacjentów. Chociaż zaproponowano inne etiologie, w tym uwięzienie nerwu promieniowego, ogólnie przyjmuje się, że łokieć tenisisty jest wynikiem powtarzających się mechanicznych mikrourazów i nadużywania, ale wiele przypadków nie ma związku biomechanicznego ani korelacji zawodowej lub zawodowej. Ten stan jest często spowodowany powtarzającym się zginaniem i prostowaniem nadgarstka lub bezpośrednim urazem nadkłykcia lub łokcia. Jednak większość pacjentów nie jest w stanie przypomnieć sobie ani zidentyfikować zdarzenia wywołującego. Średni czas trwania epizodu zapalenia nadkłykcia bocznego wynosi od 6 do 24 miesięcy, a 10% do 30% przypadków kończy się absencją w pracy, prowadzącą do dużej utraty produktywności. Opisano wiele możliwości leczenia zapalenia nadkłykcia bocznego. Większość przypadków leczy się w ramach podstawowej opieki zdrowotnej i chociaż istnieje ponad czterdzieści możliwych metod leczenia, wciąż brakuje konsensusu co do optymalnego postępowania terapeutycznego. Co więcej, większości z tych metod leczenia brakuje solidnych dowodów naukowych.

Preferowana metoda leczenia zapalenia nadkłykcia bocznego często obejmuje wstrzyknięcia kortykosteroidów z dodatkiem lub bez dodatku środka miejscowo znieczulającego. Na ogół miejscowe wstrzykiwanie kortykosteroidów jest powszechnie stosowane w celu zmniejszenia stanu zapalnego u pacjentów z przewlekłymi tendinopatiami, takimi jak zapalenie nadkłykcia bocznego. Jednakże, ponieważ zapalenie niekoniecznie jest główną cechą tej zmiany, a jeśli jest obecne, może stanowić istotny element odpowiedzi na gojenie. Zahamowanie tego procesu może skutkować nieoptymalnym wynikiem. W związku z tym, pomimo ich popularności, uzasadnienie stosowania kortykosteroidów jest kontrowersyjne i brakuje dowodów na długoterminowe korzyści. Podobnie istnieją potencjalne skutki uboczne, takie jak infekcja, atrofia tkanek, zmiany pigmentacyjne, hiperglikemia itp. Ponadto wiele zaleceń dotyczących stosowania zastrzyków z kortykosteroidów ma charakter anegdotyczny. W przeglądzie przeprowadzonym przez Labelle i wsp. stwierdzono, że nie ma wystarczających dowodów naukowych na poparcie stosowania zastrzyków kortykosteroidów w zapaleniu nadkłykcia bocznego. Assendelft i wsp. doszli do podobnych wniosków w swoim przeglądzie, kiedy stwierdzili, że istniejące dowody dotyczące wstrzyknięć kortykosteroidów w zapaleniu nadkłykcia bocznego są niejasne, a pytania dotyczące optymalnego czasu, dawkowania, wstrzyknięcia, techniki i objętości wstrzyknięcia pozostały bez odpowiedzi.

Proloterapia, choć nie została jeszcze dokładnie zbadana, to kolejna pojawiająca się terapia stanowiąca alternatywę dla iniekcji kortykosteroidów w leczeniu zapalenia nadkłykcia bocznego. Wciąż zyskuje na popularności, zwłaszcza wśród klinicystów, którzy często leczą urazy układu mięśniowo-szkieletowego. Jej wczesne początki sięgają czasów Hipokratesa, proloterapia jest definiowana jako jatrogenna stymulacja procesu gojenia się ran i naprawy tkanek poprzez wstrzykiwanie drażniącego roztworu do uszkodzonych więzadeł, ścięgien i stawów, stymulując w ten sposób ich gojenie i naprawę.

Zasadniczo dzieje się tak w wyniku zlokalizowanej reakcji zapalnej ze stymulacją naciekania okrągłych komórek z wynikającą z tego syntezą kolagenu i tworzeniem trwałej, twardej tkanki włóknistej i kości. Nowy kolagen biegnie równolegle do istniejących więzadeł i ścięgien i ma orientację liniową, co skutkuje ostatecznym wzmocnieniem i stabilizacją więzadła, ścięgna lub stawu, a następnie zmniejszeniem bólu. Jest ogólnie bezpieczny i bardzo dobrze tolerowany i jest używany przez zachodnią społeczność medyczną od ponad 50 lat.

Istniejące badania nad proloterapią rozpoczęły się w latach trzydziestych XX wieku, kiedy Lerich po raz pierwszy opisał bogatą podaż zakończeń nerwowych w więzadłach stawowych. Zostało to ponownie wprowadzone przez Gardnera w 1953 roku. Również w latach pięćdziesiątych XX wieku Hackett, który opisał większość bólów stawów jako więzadłowych, jako pierwszy naukowo zademonstrował metodę wzmacniania więzadeł poprzez wstrzyknięcie roztworu proliferacyjnego. W tamtym czasie uważano, że użycie drażniącego roztworu działa raczej poprzez tworzenie tkanki bliznowatej niż przez rozwój odpowiedzi proliferacyjnej. Ponieważ odczuwano ból, gdy normalne napięcie więzadła rozciągało rozluźnione włókna więzadła, co skutkowało nieprawidłowym napięciem i stymulacją nerwów czuciowych, ponieważ włókna nerwowe nie rozciągały się, uważano, że zmniejszenie bólu pojawia się wraz ze stabilizacją tych rozluźnionych włókien. więzadeł poprzez wytworzenie silnej tkanki bliznowatej wokół tej struktury. Redukcję bólu osiągnął Hackett, który odnotował 82% skuteczność leczenia przewlekłego bólu kręgosłupa u 1816 pacjentów leczonych w okresie 20 lat.

Kolejne badanie przeprowadzone w 1982 roku na więzadłach królika przez Lui i wsp. wykazało, że proloterapia może mieć pozytywny wpływ na masę, grubość, wytrzymałość entezy i stosunek masy do długości wstrzykniętych więzadeł w porównaniu z grupą kontrolną. Inne badanie przeprowadzone przez Kleina i wsp. w 1989 r. Wykazało histologiczną dokumentację proliferacji więzadeł u ludzi. Było to odpowiedzią na iniekcje proliferacyjne, które obiektywnie zwiększyły średnicę włókien kolagenowych z towarzyszącym zmniejszeniem bólu, jak również obiektywnym zwiększeniem zakresu ruchu. W innym badaniu Ongley i wsp. stwierdzili statystycznie istotne zmniejszenie wiotkości więzadeł 9 miesięcy po wstrzyknięciu końców więzadeł pobocznych i krzyżowych kolan, które miały znaczną wiotkość więzadeł, jak zmierzono za pomocą skomputeryzowanego urządzenia do analizy kolana. Wszystkie te badania wykazały zmniejszenie poziomu bólu u zaangażowanych pacjentów.

Oprócz wczesnych badań, które koncentrowały się na skutkach mechanoproliferacyjnych, późniejsze badania nad terapią iniekcyjną proliferacyjną uwzględniały jej wpływ zarówno na subiektywny poziom bólu, jak i bardziej obiektywne wyniki, takie jak stan funkcjonalny. Na przykład w badaniu Ongleya więcej pacjentów z grupy eksperymentalnej wykazało poprawę w zakresie bólu przy jednoczesnym zmniejszeniu poziomu niepełnosprawności. Faber i wsp., stosując proliferant zawierający dekstrozę, fenol i glicerynę, byli w stanie udokumentować wzrost rozmiaru więzadeł krzyżowo-biodrowych. Byli również w stanie wykazać umiarkowaną do znacznej poprawę bólu i funkcji u osób, które otrzymały proloterapię w porozumieniu z manipulacją, w porównaniu z grupą kontrolną, która otrzymała zastrzyki z soli fizjologicznej i pozorowane manipulacje. Reeves i wsp. wykazali, że roztwór do proloterapii składający się z 10% dekstrozy spowodował klinicznie i statystycznie istotną poprawę u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego. Klinicznie istotne zmiany zaobserwowano w bólu stawów, subiektywnym obrzęku stawów, zakresie ruchu zgięcia i tendencji do wyginania się, czyli wszystkich objawów, które znacząco wpływają na poziom funkcji.

Chociaż te i inne badania wykazały pozytywny wpływ terapii proliferacyjnej na właściwości mechaniczne więzadeł, a także subiektywną poprawę bólu i funkcji, większość cierpiała z powodu małej wielkości próby, nieodpowiednich kontroli oraz niespójności projektu badania i metodologii. Kim i wsp. dokonali przeglądu i krytycznej analizy trzech randomizowanych, kontrolowanych badań dotyczących stosowania proloterapii dekstrozy, gliceryny i fenolu w przewlekłym bólu krzyża. Znaleźli niejednoznaczne dane na poparcie jego stosowania ze względu na brak odpowiednich kontroli, niejednorodność diagnoz pacjentów i różnice w wstrzykiwanych roztworach. Niemniej jednak kliniczne zastosowanie proloterapii wymaga dalszych badań.

Ponieważ zapalenie nadkłykcia bocznego obejmuje kaskadę urazów w miejscu lub w pobliżu przyczepu ścięgna prostownika wspólnego w połączeniu włóknisto-kostnym, odpowiedź patofizjologiczna na proliferację w tym stawie wydaje się obiecująca. Opierając się na wcześniejszych badaniach, proloterapia teoretycznie wzmacniałaby i stabilizowała nadmiernie rozciągnięte i rozdarte pasma tkanki włóknistej, które powodują kaskadę niestabilności i generowanie bólu w tym miejscu. Proloterapia nie tylko poprawiłaby w ten sposób subiektywny ból, ale także poprawiłaby obiektywną siłę i stabilność stawu z wynikającym z tego wzrostem funkcji. Co więcej, w ten sposób proloterapia przyniosłaby korzyści zarówno pacjentowi, jak i całemu społeczeństwu, oferując stosunkowo bezpieczniejszą, tańszą i trwalszą alternatywę dla kortykosteroidów.