吸入前列环素治疗成人呼吸窘迫综合征 (ARDS) 和肺动脉高压

介绍：

肺动脉高压定义为 > 25 mm Hg 的平均 PA（肺动脉）压力，是多种疾病的终点。 这些包括原发性肺动脉高压、术后肺动脉高压以及 ARDS 中肺血管阻力增加的结果。 这是一种以低氧血症、非心源性肺水肿和胸部 X 光双侧浸润为特征的实体。 前列环素 (PGE1) 是一种花生四烯酸代谢物，或其稳定的类似物伊洛前列素已被评估用于治疗肺动脉高压和减少 ARDS 肺内分流的疗效。 虽然伊洛前列素的静脉内应用不仅可以降低肺部血管张力，还可以降低全身血管张力，雾化前列环素可以导致选择性肺血管扩张而不影响全身血压，如初步研究/报告所示。 此外，雾化伊洛前列素可以改善通气/灌注比受损临床环境中的气体交换和肺分流，因为它发生在 ARDS 中，这是由于肺血流从非通气到通气、气溶胶可及肺区域的重新分配。

以前的病例报告和非随机研究表明，吸入雾化伊洛前列素可能为顽固性肺动脉高压和 ARDS 患者提供一种新的挽救生命的策略。 此外，吸入伊洛前列素的优点包括没有不良反应和毒副作用以及给药方便且更具成本效益。 其他可用的疗法，如一氧化氮吸入，成本更高，大约 350 卢比/升，每位患者总共需要 34-45 升。 它还与其他副作用有关，例如血小板减少症。 由于 ARDS 的不可逆性与高死亡率相关，也影响了危重患者的资源分配，我们建议在我们的重症监护病房 (ICU) 进行这项研究，那里的发病率 > 10%，导致近 90% 的死亡率（ICU 质量指标 2004 年 1 月至 4 月）。 伊洛前列素完全代谢，代谢物主要通过肾脏排泄；消除半衰期为 30 分钟。 吸入疗法减少全身吸收，从而减少消除半衰期。

在之前的一项研究中，发现雾化伊洛前列素可有效改善患者的功能等级、运动能力和改善分流。 然而，需要大型随机试验来证明这种具有成本效益的疗法对肺动脉高压和 ARDS 患者的疗效。

目标：

开展一项前瞻性、双盲、随机试验，以证明雾化 PGE1（一种稳定的前列环素衍生物）选择性地降低肺动脉高压并改善 ARDS 患者的氧合。

*前列地尔（20 微克安瓿）由巴基斯坦先灵公司生产。

工作的重要性：

前列环素 (PGE1) 是一种花生四烯酸代谢物，其在治疗肺动脉高压和减少 ARDS 肺内分流方面的疗效已得到评估。 虽然静脉内应用 PGE1 或前列地尔不仅会降低肺部血管张力，还会降低全身血管张力，而雾化的 PGE1 会导致选择性肺血管扩张而不影响全身血压。 此外，雾化 PGE1 可以改善通气/灌注比受损的临床环境中的气体交换和肺分流，因为它发生在 ARDS 中，这是由于肺血流从非通气到通气、气溶胶可及肺区域的重新分配。

关于该主题的相关文献的批判性评论：

以前的病例报告和非随机研究表明，吸入雾化前列地尔可能为顽固性肺动脉高压和 ARDS 提供一种新的挽救生命的策略。 此外，吸入伊洛前列素的优点包括没有不良反应和毒副作用以及给药方便且更具成本效益。 由于 ARDS 的不可逆性与高死亡率相关，也影响了危重患者的资源分配，我们建议在我们的重症监护病房 (ICU) 进行这项研究，那里的发病率 > 10%，导致近 90% 的死亡率（ICU 质量指标 2004 年 1 月至 4 月）。

在之前的一项研究中，雾化前列地尔可有效改善患者的功能等级、运动能力和改善分流。 需要进行大型随机试验来证明这种具有成本效益的疗法对肺动脉高压和 ARDS 患者的疗效。 其他可用的疗法，如一氧化氮吸入，成本更高，约为 350 卢比/升，每位患者总共需要 34-45 升。 它还与其他副作用有关，例如血小板减少症。

主要研究者或共同研究者在该领域开展的任何相关工作的简历：

主要研究者和共同研究者具有开展这项研究的相关资格、经验和专业知识，这从最近选定的出版物列表中可以明显看出。

控制：

来自以随机、盲法方式纳入研究的选定患者。 患者将获得由药房确定的药物或安慰剂。

锻炼：

注册后，将进行以下测试以确定纳入/排除标准。

• 经胸超声 - 排除射血分数 < 30%
• 肺栓塞
• 肺动脉高压 (TR 射流) 由回声确定
• 动脉血气
• 审查 CXR 以确定 ARDS 标准

药物管理：

雾化药物（前列地尔/安慰剂 - 生理盐水）； 4 小时内通过标准雾化器 5 微克，一次。

重症监护标准化：

治疗方式的标准化已纳入通气支持、正性肌力支持和液体管理方面的方法；然而，由于 AKUH 的重症监护病房是一个“开放式病房”，患者主要由主要团队和重症监护顾问（PI 是其中之一）照顾，因此无法执行严格的指导方针。 但是，我们给出了一般参数范围，同时牢记重症监护医学协会和急性呼吸窘迫综合征网络的建议。

一旦入组，患者将由 ICU 顾问和主治医师（可能并不总是包括 PI）进行管理。 为了治疗患者，将遵循以下广泛的标准：

1. ARDS/肺动脉高压的通气支持：

   • 可使用任何通气模式
   • 气道峰值压力 (Pa) 将保持在 35 mm Hg 以下
   • 窥视范围在 8-14 毫米汞柱之间
   • 潮气量为 6 cc/kg

2. 正性肌力支持：

   多巴胺 (5-20 mics/kg/min) 作为正性肌力药（多巴胺能、α 和 β 激动剂活性）和去甲肾上腺素 (0.1-0.5 mics/kg/min) 作为血管加压药（α 激动剂）用于增加血压。 目标是将平均动脉压（DBP 加 1/3 脉压）维持在 > 60 mm Hg。

3. 流体管理：

保持楔压 < 20 mm Hg 将是液体管理的目标。

样本量：

假设所有年龄组的卡拉奇总人口超过 150,000（1998 年巴基斯坦人口调查），并在 95% 的置信区间内将肺动脉高压和 ARDS 的发生率为 20%（+/- 105 误差范围），我们提取了一个样本量为 91 例（有 91 例对照）。 Epi-info 1.1 版用于计算样本量。 实际样本量 182。

结果措施：

• 如果满足，试验将提前终止以支持使用该药物。 阳性结果将被视为 PA 压力 - 平均 PA 压力在 4 小时内降低 10 和 PaO2/FiO2 比率 - 在 4 小时内增加 50（或 PaO2 增加 10）。
• 结果将记录在数据表中——（见附录 I）。

完成的测试：动脉血气。 用药前后经胸回声。

伦理学：在研究开始之前已获得阿迦汗大学伦理审查委员会 (ERC) 的书面批准。

盲法：入组后的每位患者在符合主要研究者和研究助理审查的纳入标准后，将被连续分配一个序列号。 经过必要的检查和同意后，药物应从 AKUH 药房获得。 药房将进行随机化，并在未标记的小瓶中提供前列地尔或生理盐水（安慰剂）。 对于所有患者，递送剂量和频率将类似地进行。 数据将由研究助理和护士收集。 在试验结束时（在所有病例和对照均已入组后），患者的序列号将与药房的送货单相匹配，以查看他们收到的是药物还是安慰剂。

在此期间使用的年度工作计划：

所有 ICU 患者。

包含排除 (Pulm. HTN，ARDS）（未插管，无天鹅）

echo LVF, RVF, 肺栓塞

Swan ganz 导管（楔形 < 20）

同意书（序列号并告知药房）