Inhaloitava prostatasykliini aikuisten hengitysvaikeusoireyhtymään (ARDS) ja keuhkoverenpaineeseen

Esittely:

Keuhkoverenpainetauti, joka määritellään keskimääräiseksi PA (keuhkovaltimoiden) paineeksi > 25 mm Hg, on useiden tilojen päätepiste. Näitä ovat primaarinen keuhkoverenpainetauti, leikkauksen jälkeinen keuhkoverenpainetauti ja ARDS:ssä esiintyvän lisääntyneen keuhkoverisuonivastuksen seurauksena. Tämä kokonaisuus erottuu hypoksemiasta, ei-kardiogeenisesta keuhkoödeemasta ja molemminpuolisista infiltraateista rintakehän röntgenkuvassa. Prostasykliinin (PGE1), arakidonihappometaboliitin tai sen stabiilin analogin iloprostin tehokkuutta keuhkoverenpainetaudin hoidossa ja sen käyttöä keuhkojen sisäisen shuntingin vähentämisessä ARDS:ssä on arvioitu. Vaikka iloprostin suonensisäinen käyttö voi aiheuttaa keuhkojen lisäksi myös systeemisen verisuonten sävyn laskua, aerosolisoitu prostatykliini voi johtaa selektiiviseen keuhkojen vasodilataatioon vaikuttamatta systeemiseen verenpaineeseen, kuten alustavissa tutkimuksissa/raporteissa on osoitettu. Lisäksi aerosolisoitu iloprosti voi parantaa kaasunvaihtoa ja keuhkojen shunttia kliinisissä olosuhteissa, joissa ventilaatio/perfuusiosuhde on heikentynyt, kuten se tapahtuu ARDS:ssä, koska keuhkojen verenvirtaus jakautuu uudelleen ei-ventiloitavilta keuhkoalueilla, joihin pääsee aerosolilla.

Aiemmat tapausraportit ja ei-satunnaistetut tutkimukset ovat osoittaneet, että aerosolisoidun iloprostin hengittäminen voi tarjota uuden hengenpelastusstrategian vaikeassa pulmonaalisessa hypertensiossa ja ARDS:ssä. Lisäksi inhaloitavan iloprostin etuja ovat haittavaikutusten ja toksisten sivuvaikutusten puuttuminen sekä kätevä ja kustannustehokkaampi anto. Muut saatavilla olevat hoidot, kuten typpioksidiinhalaatio, maksavat enemmän, noin 350 Rs/litra, ja yhteensä tarvitaan 34-45 litraa potilasta kohti. Siihen liittyy myös muita sivuvaikutuksia, kuten trombosytopenia. Koska ARDS:n peruuttamaton luonne liittyy korkeaan kuolleisuuteen ja vaikuttaa myös kriittisesti sairaiden potilaiden resurssien kohdentamiseen, suosittelemme tämän tutkimuksen suorittamista tehohoidossamme (ICU), jossa ilmaantuvuus on > 10 %, mikä johtaa lähes 90 %:n kuolleisuuteen. (ICU:n laatuindikaattorit tammi-huhtikuu 20048). Iloprosti metaboloituu täysin ja metaboliitit erittyvät pääasiassa munuaisten kautta. eliminaation puoliintumisaika on 30 minuuttia. Inhalaatiohoito vähentää systeemistä imeytymistä ja siten eliminaation puoliintumisaikaa.

Aiemmassa tutkimuksessa aerosolisoitu iloprosti todettiin tehokkaaksi parantamaan potilaan toimintakykyä, kuntoilukykyä ja parantunut shunting. Suuria satunnaistettuja tutkimuksia tarvitaan kuitenkin tämän kustannustehokkaan hoidon tehokkuuden osoittamiseksi potilailla, joilla on pulmonaalihypertensio ja ARDS.

Tavoitteet:

Suorittaa prospektiivinen, kaksoissokkoutettu, satunnaistettu koe osoittaakseen, että sumutettu PGE1, stabiili prostasykliinijohdannainen, vähentää selektiivisesti keuhkoverenpainetautia ja parantaa hapetusta ARDS:ssä.

*ALPROSTADIL (20 mikrogramman ampulli), valmistaja Schering, Pakistan.

Työn tärkeys:

Prostasykliinin (PGE1), arakidonihappometaboliitin, tehokkuuden keuhkoverenpainetaudin hoidossa ja sen käyttöä keuhkojen sisäisen shuntingin vähentämisessä ARDS:ssä on arvioitu. Vaikka suonensisäinen annostelu PGE1 tai alprostadiili voi aiheuttaa ei vain keuhkojen, vaan myös systeemisen verisuonten sävyn laskua, aerosolisoitu PGE1 johtaa selektiiviseen keuhkojen vasodilataatioon vaikuttamatta systeemiseen verenpaineeseen. Lisäksi aerosolisoitu PGE1 voi parantaa kaasunvaihtoa ja keuhkojen shunttia kliinisissä olosuhteissa, joissa ventilaatio/perfuusiosuhde on heikentynyt, kuten se tapahtuu ARDS:ssä, koska keuhkojen verenvirtaus jakautuu uudelleen ei-ventiloitavilta keuhkoalueilla, joihin pääsee aerosolilla.

Kriittinen katsaus aiheeseen liittyvään kirjallisuuteen:

Aiemmat tapausraportit ja ei-satunnaistetut tutkimukset ovat osoittaneet, että aerosolisoidun alprostadiilin hengittäminen voi tarjota uuden hengenpelastusstrategian vaikeassa pulmonaalisessa hypertensiossa ja ARDS:ssä. Lisäksi inhaloitavan iloprostin etuja ovat haittavaikutusten ja toksisten sivuvaikutusten puuttuminen sekä kätevä ja kustannustehokkaampi anto. Koska ARDS:n peruuttamaton luonne liittyy korkeaan kuolleisuuteen ja vaikuttaa myös kriittisesti sairaiden potilaiden resurssien kohdentamiseen, suosittelemme tämän tutkimuksen suorittamista tehohoidossamme (ICU), jossa ilmaantuvuus on > 10 %, mikä johtaa lähes 90 %:n kuolleisuuteen. (ICU:n laatuindikaattorit tammi-huhtikuu 20048).

Aiemmassa tutkimuksessa aerosolisoitu alprostadiili paransi tehokkaasti potilaan toimintaluokkaa, kuntoilukykyä ja paransi shuntingia. Laajoja satunnaistettuja tutkimuksia tarvitaan tämän kustannustehokkaan hoidon tehokkuuden osoittamiseksi potilailla, joilla on pulmonaalihypertensio ja ARDS. Muut saatavilla olevat hoidot, kuten typpioksidiinhalaatio, maksavat noin 350 rupiaa litralta ja yhteensä tarvitaan 34-45 litraa potilasta kohti. Siihen liittyy myös muita sivuvaikutuksia, kuten trombosytopenia.

Jatka päätutkijan tai tutkijaapulaisen suorittamaa asiaa koskevaa työtä tällä alueella:

Päätutkijalla ja rinnakkaistutkijalla on tämän tutkimuksen suorittamiseen tarvittava pätevyys, kokemus ja asiantuntemus, kuten viimeaikaisten valittujen julkaisujen luettelosta käy ilmi.

Säätimet:

Valituista potilaista, jotka osallistuivat tutkimukseen satunnaisesti, sokkoutetusti. Potilaille annetaan lääkettä tai lumelääkettä apteekin määrittämänä.

Työskentely ylös:

Ilmoittautumisen jälkeen suoritetaan seuraavat testit mukaanotto-/poissulkemiskriteerien määrittämiseksi.

• Transthoracic kaiku - sulkea pois ejektiofraktion < 30 %
• Keuhkoembolia
• Keuhkoverenpainetauti (TR jet) määritetään kaikulla
• Valtimoveren kaasu
• CXR tarkistettiin ARDS-kriteerien määrittämiseksi

Lääkehallinto:

Lääke (alprostadiili/plasebo – normaali suolaliuos) sumutettava; 5 mikrogrammaa tavallisella sumuttimella 4 tunnin sisällä kerran.

Tehohoidon standardointi:

Hoitomenetelmien standardointi on sisällytetty menetelmään hengitystuen, inotrooppisen tuen ja nesteenhallinnan osalta; Koska AKUH:n tehohoitoyksikkö on kuitenkin "avoin yksikkö", jossa potilaista huolehtivat ensisijaisesti ensisijaiset ryhmät ja tehohoidon konsultti (joista PI on yksi), tiukkoja ohjeita ei voida noudattaa. Olemme kuitenkin antaneet yleisen valikoiman parametreja pitäen mielessä Critical Care Medicine -järjestön ja Acute Respiratory Distress Syndrome Network -verkoston suositukset.

Kun potilaat ovat ilmoittautuneet, niitä hoitavat teho-osaston konsultti ja ensisijainen lääkäri (ei välttämättä aina sisällä PI:tä). Potilaan hoidossa noudatetaan seuraavia laajoja kriteerejä:

1. Hengitystuki ARDS:ssä/keuhkoverenpainetaudissa:

   • Mitä tahansa hengitystilaa voidaan käyttää
   • Huippuhengityspaineet (Pa) pidetään alle 35 mm Hg:ssa
   • Kurkistusalue on 8-14 mm Hg
   • Höyrytilavuudet 6 cc/kg

2. Inotrooppinen tuki:

   Verenpaineen nostamiseen käytetään dopamiinia (5-20 mics/kg/min) positiivisena inotrooppina (dopaminerginen, alfa- ja beetaagonistiaktiivisuus) ja norepinefriiniä (0,1-0,5 mics/kg/min) vasopressorina (alfa-agonisti). Tavoitteena on säilyttää keskimääräinen valtimopaine (DBP plus 1/3 pulssipaineesta) > 60 mmHg.

3. Nesteen hallinta:

Nesteenhallinnan tavoitteena on pitää kiilapaine < 20 mm Hg.

Otoskoko:

Olettaen, että Karachin kokonaisväestö on yli 150 000 (1998 Pakistanin väestötutkimus) kaikista ikäryhmistä ja 20 % (+/- 105 virheraja) keuhkoverenpainetaudin ja ARDS:n esiintyvyys 95 %:n luottamusvälillä, erotimme otoskoon 91 tapausta (91 kontrollilla). Otoskoon laskemiseen käytettiin Epi-info-versiota 1.1. Todellinen näytekoko 182.

Tulostoimenpiteet:

• Jos täyttyy, tutkimus lopetetaan ennenaikaisesti lääkkeen käytön hyväksi. Positiivinen tulos katsotaan PA-paineiksi - keskimääräinen PA-paine laskee 10:llä 4 tunnissa ja PaO2/FiO2-suhde - kasvaa 50:llä (tai PaO2 kasvaa 10:llä) 4 tunnissa.
• Tulokset kirjataan tietolomakkeeseen - (katso liite I).

Tehdyt testit: Valtimoverikaasut. Transthoracic kaiku ennen ja jälkeen huumeiden.

Etiikka: Aga Khan University Ethics Review Committeen (ERC) kirjallinen hyväksyntä on saatu ennen tutkimuksen aloittamista.

Sokkoutus: Jokaiselle potilaalle rekisteröinnin jälkeen annetaan sarjanumero peräkkäin sen jälkeen, kun päätutkija ja tutkimusapulainen ovat tarkistaneet osallistumiskriteerit. Tarvittavan käsittelyn ja suostumuksen jälkeen lääke on hankittava AKUH:n apteekista. Apteekki tekee satunnaistuksen ja toimittaa joko alprostadiilia tai normaalia suolaliuosta (plaseboa) merkitsemättömässä injektiopullossa. Annostus ja antotiheys suoritetaan samalla tavalla kaikille potilaille. Tiedot keräävät tutkimusassistentti ja sairaanhoitaja. Tutkimuksen lopussa (kun kaikki tapaukset ja kontrollit on kirjattu) potilaiden sarjanumerot yhdistetään apteekin toimitustaulukkoon, jotta voidaan nähdä, ovatko he saaneet lääkettä vai lumelääkettä.

Vuosiviisas työsuunnitelma kauden aikana käytettäväksi:

Kaikki tehohoitopotilaat.

Sisällön poissulkeminen (Pulm. HTN, ARDS) (ei intuboitu, ei joutsenta)

echo LVF, RVF, keuhkoembolia

Swan ganz -katetri (kiila < 20)

suostumus (sarjanumero ja ilmoita apteekille)