服用司维拉姆或醋酸钙的血液透析患者的动脉硬度和钙化

与非肾病人群相比，终末期肾病 (ESRD) 是一种广泛血管钙化导致动脉硬度增加的状态。 动脉硬化和动脉钙化都是 ESRD 患者全因死亡率和心血管死亡率的有效预测因子。 尿毒症患者僵硬增加的潜在机制尚不明确，但可能包括：慢性液体超负荷、动脉钙化、微炎症、交感神经过度活跃、肾素-血管紧张素系统激活、脂质氧化增加和一氧化氮系统异常。

几项研究已经证明了动脉/冠状动脉钙化的范围和严重程度与透析患者的结果之间的直接关系。 无论动脉钙化是通过电子束计算机断层扫描还是放射学钙化评分来量化，这种关系都很强。 钙化是这些患者的早期和进行性事件。 PWV 与慢性肾病患者超声确定的动脉钙化程度和 EBCT 衍生的冠状动脉钙化评分密切相关。

钙基磷酸盐结合剂与进行性冠状动脉和主动脉钙化有关，尤其是当矿物质代谢没有得到很好的控制时。

Sevelamer hydrochloride 是一种有效的不含钙的磷酸盐结合剂，在 ESRD 中耐受性良好。 与钙基磷酸盐结合剂相比，司维拉姆不太可能引起血液透析患者的高钙血症、低水平 PTH 以及进行性冠状动脉和主动脉钙化。 此外，司维拉姆对脂质分布有有利影响。

关于司维拉姆治疗与动脉硬化进展之间的关系知之甚少。 迄今为止，只有一项研究检查了司维拉姆（相对于碳酸钙）对 15 名 HD 患者动脉僵硬度演变的影响。 这些研究使用相同的患者作为历史对照，因此在方法学上相当薄弱。 此外，随访时间很短——6 个月。

该研究的目的是在一项随机开放标记对照试验中量化盐酸司维拉姆对慢性血液透析患者动脉硬度参数（脉搏波速度和增强指数）演变的影响，并将这些参数与动脉钙化相关联通过先前描述的动脉钙化放射学评分和超声心动图参数（左心室肥大、左心室扩张、收缩和舒张功能障碍）进行评估，将包括 240 名慢性临床稳定（青年到中年）血液透析患者。 随访：12 个月 筛选后，患者将进入所有目前使用的磷酸盐结合剂的洗脱期 2 周。 所有在洗脱期间患有高磷酸盐血症 (>1.8 mmol/l) 的患者都有资格随机分配到治疗阶段。

分层将考虑 Framingham 钙化评分、年龄、性别、糖尿病、HD vintage 患者将以 1:1 的比例随机分配（计算机生成）至开放标签司维拉姆 (RenagelR) 800 mg 片剂或醋酸钙 670 mg 片剂。 由于药片的大小、外观和味道，受试者和研究人员都不会被蒙蔽。

将通过定期帐单清点来评估对治疗的依从性。 司维拉姆和醋酸钙的起始剂量通过在清除期之前更换患者使用的磷酸盐结合剂以克为单位确定。 应滴定磷酸盐结合剂的剂量，使血磷水平在 1-1.6 mmol/L 的目标范围内，血钙水平 <2.6 mmol/L。 醋酸钙组的最大元素钙剂量/天不会超过 1.5 g。

将使用以下公式针对血清白蛋白浓度调整血清离子钙：调整后的 Ca = 总测量钙 +0.8 x（4.0-白蛋白 g/dL）。 4周后，可滴定磷酸盐结合剂、维生素D类似物的剂量和透析液钙浓度，以达到目标范围。

研究将严格按照参与中心/大学的赫尔辛基宣言和人类研究委员会进行。研究期间针对血清磷酸盐、血清钙和 PTH 的 K/DOQI 目标。

完整的甲状旁腺素、血清钙和磷酸盐、钙磷产品的数据将在前三个月每月收集一次，之后每三个月收集一次。

仅当研究期间 PTH 升高 > 500 pg/ml 时才允许维生素 D；如果血清钙 >2.6 mmol/L，则根本没有维生素 D

分析将包括：

• PWV、AIx、钙化评分与Ca-P代谢参数、脂质参数等之间的相关性
• 达到关于控制继发性甲状旁腺功能亢进症的 N/KDOQI 指南的能力 - 盐酸司维拉姆与醋酸钙
• 根据不同类别对 PWV 和 AIx 动态进行分层 文献中唯一发表的参考文献是 Takenaka 等人 (NDT 2005)；他们在一项小型研究中表明，司维拉姆治疗 6 个月后，PWV 从 14.56 m/s 下降到 13.34 m/s，即比司维拉姆前值下降约 9%。 如果归一化为 BP（PWV 除以相应的 BP 水平），则 PWV/BP 从 10.2 m/s/mmHg 下降到 9.3 m/s/mmHg——即再次比司维拉姆前值下降约 9%。

值得注意的是，在过去 6 个月中，使用 CaCO3 时，PWV 比基线研究值显着增加了 30% 至 40%（Takenaka 的研究采用交叉设计：使用 CaCO3 6 个月，随后使用司维拉姆 6 个月）。 也没有提供关于 AIx 的信息。 文献中没有关于司维拉姆对 EID (GTN)-血管功能或 EDD（流量依赖性充血或 β2 激动剂刺激）-血管功能影响的信息。

根据我们的经验，平均 PWV 为 7.19+/-1.88 m/s，或者如果针对相应的 BP 值进行校正：PWV/BP = 5.14 +/- 1.3 m/s/mmHg。 HD 患者的 AIx 通常为 27.9±11.9%。

如果我们假设司维拉姆组（“治疗组”）在 6 个月时 PWV 相对于基线有相同的 9% 下降，那么钙结合剂组（“对照组”）将没有变化（即 PWV 没有增加——“保守方法”，但不同于 Takenaka 报告的 PWV 增加的结果——见上文），根据我们的经验，PWV 的标准偏差为 1.88 m/s 或 1.3 m/s/mmHg，如果控制组和治疗组之间的比率为 1，那么对于 80% 的功效和 95% 的置信区间，我们每组需要 108 名患者（如果使用 PWV/BP，则需要 105 名），总共 216 名。 这也将有足够的能力检测治疗组中 AIx 从基线仅下降 4.6% 或 16.5%。 这通常低于不同急性干预措施（GTN、沙丁胺醇、透析）或 HD 患者移植后的记录。

我们单位的依从性很好，很少移植。 因此，我们预计辍学率仅为 10%。 因此，最终研究人群应为 240 名患者。 120 名患者应接受为期 6 个月的 Sevelamer。