Valtimon jäykkyys ja kalkkiutuminen hemodialyysipotilailla, jotka saavat sevelameeria tai kalsiumasetaattia

Loppuvaiheen munuaissairaus (ESRD) on tila, jossa valtimoiden jäykkyys on lisääntynyt laajoissa verisuonten kalkkeutumissa verrattuna ei-munuaispopulaatioon. Sekä valtimoiden jäykkyys että valtimoiden kalkkeutumat ovat tehokkaita kaikista syistä ja sydän- ja verisuoniperäisen kuolleisuuden ennustajia ESRD-potilailla. Uremian lisääntyneen jäykkyyden taustalla olevat mekanismit eivät ole tarkasti määriteltyjä, mutta niitä voivat olla: krooninen nesteen ylikuormitus, valtimoiden kalkkeutumat, mikrotulehdus, lisääntynyt sympaattinen yliaktiivisuus, reniini-angiotensiinijärjestelmän aktivaatio, lisääntynyt lipidien hapettumis ja typpioksidijärjestelmän poikkeavuudet.

Useat tutkimukset ovat dokumentoineet suoran yhteyden valtimoiden/sepelvaltimoiden kalkkeutumisen laajuuden ja vakavuuden ja lopputuloksen välillä dialyysipotilailla. Suhde on vahva riippumatta siitä, onko valtimoiden kalkkeutumat kvantifioitu elektronisuihkutietokonetomografialla vai radiologisella kalkkeutumispisteellä. Kalkkeutumat ovat varhaisia ​​ja eteneviä tapahtumia näillä potilailla. PWV liittyy vahvasti sonografisesti määritettyjen valtimoiden kalkkeutumien asteeseen ja EBCT-peräiseen sepelvaltimon kalsiumpisteykseen kroonista munuaissairauspotilailla.

Kalsiumpohjaiset fosfaatin sitojat liittyvät progressiiviseen sepelvaltimon ja aortan kalkkeutumiseen, varsinkin kun mineraalien aineenvaihdunta ei ole hyvin hallinnassa.

Sevelameerihydrokloridi on voimakas ei-kalsiumia sisältävä fosfaattia sitova aine, joka on hyvin siedetty ESRD:ssä. Kalsiumpohjaisiin fosfaattisitojiin verrattuna sevelameeri aiheuttaa vähemmän todennäköisesti hyperkalsemiaa, alhaisia ​​PTH-tasoja ja progressiivista sepelvaltimon ja aortan kalkkeutumista hemodialyysipotilailla. Lisäksi sevelameerilla on suotuisa vaikutus lipidiprofiiliin.

Sevelameerihoidon ja valtimon jäykkyyden etenemisen välisestä suhteesta tiedetään vähemmän. Tähän mennessä on tehty yksi tutkimus, jossa on tutkittu sevelameerin vaikutusta (kalsiumkarbonaattiin verrattuna) valtimoiden jäykkyyden kehittymiseen 15 HD-potilaalla. Näissä tutkimuksissa käytettiin samoja potilaita historiallisina kontrolleina, joten se oli metodologisesti melko heikko. Lisäksi seuranta oli melko lyhyt - 6 kuukautta.

Tutkimuksen tavoitteena on kvantifioida satunnaistetussa ja leimatussa kontrolloidussa tutkimuksessa sevelameerihydrokloridin vaikutus valtimoiden jäykkyysparametrien (pulssiaallon nopeus ja augmentaatioindeksi) kehitykseen kroonisissa hemodialyysipotilaissa ja korreloida nämä parametrit valtimoiden kalkkiutumiseen. 240 kroonista kliinistä vakaata (nuoresta keski-ikäiseen) hemodialyysipotilasta on arvioitu aiemmin kuvatun valtimoiden kalkkeutumisen ja kaikukardiografisten parametrien (vasemman kammion hypertrofia, LV-laajentuminen, systolinen ja diastolinen toimintahäiriö) radiologisella pistemäärällä. Seuranta: 12 kuukautta Seulonnan jälkeen potilaat siirtyvät kaikkien tällä hetkellä käytettävien fosfaatin sitojien poistumisjaksoon 2 viikon ajaksi. Kaikki potilaat, joilla on hyperfosfatemia (> 1,8 mmol/l) poistumisjakson aikana, ovat kelvollisia satunnaistettavaksi hoitovaiheeseen.

Stratifikaatiossa otetaan huomioon Framinghamin kalkkeutumisen pisteet, ikä, sukupuoli, diabetes, HD-vintage Potilas satunnaistetaan (tietokoneella) suhteessa 1:1 avoimiin sevelameeri (RenagelR) 800 mg tabletteihin tai 670 mg kalsiumasetaattitabletteihin. Tablettien koon, ulkonäön ja maun vuoksi koehenkilöt tai tutkijat eivät sokeudu.

Hoidon noudattaminen arvioidaan tavallisella laskulla. Sevelameerin ja kalsiumasetaatin aloitusannos määritetään korvaamalla potilaan ennen huuhtoutumisjaksoa käyttämä fosfaatin sitoja grammoittain. Fosfaattia sitovan aineen annosta tulee titrata, jotta seerumin fosforitaso on tavoitealueella 1-1,6 mmol/L ja seerumin kalsiumtaso < 2,6 mmol/L. Alkuainekalsiumin enimmäisannos/päivä kalsiumasetaattihaarassa ei ylitä 1,5 g.

Seerumin ionisoitu kalsium säädetään seerumin albumiinipitoisuuden mukaan kaavalla: säädetty Ca = mitattu kokonaiskalsium +0,8 x (4,0-albumiini g/dl). Neljän viikon kuluttua fosfaattia sitovan aineen, D-vitamiinianalogin annosta ja dialysaatin kalsiumpitoisuutta voidaan titrata tavoitealueen saavuttamiseksi.

Tutkimukset suoritetaan tiukasti Helsingin julistuksen ja osallistuvien keskusten/yliopistojen Human Research -toimikuntien mukaisesti. Tutkimuksen aikana pyritään seerumin fosfaatin, seerumin kalsiumin ja PTH:n K/DOQI-tavoitteisiin.

Tiedot ehjästä parathormoni-, seerumi-kalsium- ja fosfaatti-, Ca-P-tuotteesta kerätään kuukausittain kolmen ensimmäisen kuukauden aikana, ja myöhemmin 3 kuukauden välein.

D-vitamiinilisä vain, jos PTH kohoaa tutkimuksen aikana > 500 pg/ml; D-vitamiinia ei ollenkaan, jos seerumin kalsium >2,6 mmol/l

Analyysi sisältää:

• korrelaatio PWV:n, AIx:n, kalkkeutumispisteiden ja Ca-P-aineenvaihduntaparametrien, lipidiparametrien jne. välillä
• kyky saavuttaa N/KDOQI-suositukset sekundaarisen hyperparatyreoosin hallinnassa - sevelameerihydrokloridi vs. kalsiumasetaatti
• PWV- ja AIx-dynamiikan kerrostaminen eri luokkien mukaan Ainoa julkaistu viite kirjallisuudessa on Takenaka et al (NDT 2005); he osoittivat pienessä tutkimuksessa, että 6 kuukauden sevelameerihoidon jälkeen PWV laskee arvosta 14,56 m/s arvoon 13,34 m/s, eli noin 9 % laskua sevelameeria edeltäneistä arvoista. Jos se normalisoitiin BP:hen (PWV jaettuna vastaavalla verenpainetasolla), PWV/BP laski arvosta 10,2 m/s/mmHg arvoon 9,3 m/s/mmHg - eli taas noin 9 % laskua Sevelameeria edeltäneistä arvoista.

On huomattava, että edellisten 6 kuukauden aikana CaCO3:lla PWV nousi merkittävästi 30–40 % lähtötason tutkimusarvoista (Takenakan tutkimuksessa on ristikkäinen rakenne: 6 kuukautta CaCO3:lla ja sen jälkeen 6 kuukautta Sevelamerilla). Myöskään AIx:stä ei ole tietoa. Kirjallisuudessa ei ole tietoa Sevelamerin vaikutuksesta EID (GTN) - verisuonten toimintaan tai EDD (virtauksesta riippuvainen hyperemia tai beeta2-agonististimulaatio) - verisuonten toimintaan.

Kokemuksemme mukaan keskimääräinen PWV on 7,19+/-1,88 m/s, tai korjattuna vastaaviin BP-arvoihin: PWV/BP = 5,14 +/- 1,3 m/s/mmHg. AIx on tyypillisesti 27,9±11,9 % HD-potilailla.

Jos oletamme, että sevelameeriryhmällä ("hoitoryhmä") PWV:n lasku on sama 9 % 6 kuukauden kohdalla lähtötilanteesta, Ca-sidosryhmällä ("kontrolliryhmä") ei ole muutosta (ts. ei PWV:n nousua - "konservatiivinen lähestymistapa", mutta eroaa Takenakan tuloksista, joissa PWV:n nousu ilmoitettiin - katso edellä), PWV:n keskihajonnan kokemuksemme mukaan on 1,88 m/s tai 1,3 m/s/mmHg. suhde 1 kontrolli- ja kolmen hoitohaaran välillä, kuin 80 %:n teholla ja 95 %:n luottamusvälillä tarvitsemme 108 potilasta kussakin haarassa (105, jos käytetään PWV/BP:tä), yhteensä 216. Tällä on myös riittävä teho havaita AIx:n lasku vain 4,6 % tai 16,5 % lähtötasosta hoitohaarassa. Tämä on yleensä pienempi kuin HD-potilailla erilaisten akuuttien interventioiden (GTN, salbutamoli, dialyysihoito) tai transplantaation jälkeen havaittu.

Yhteensopivuus yksiköissämme on hyvä ja elinsiirrot ovat harvinaisia. Siksi odotamme vain 10 prosentin keskeyttämisastetta. Siten lopullisen tutkimuspopulaation tulisi olla 240 potilasta. 120 potilaalle tulee saada Sevelamer 6 kuukauden ajan.