阿片类药物依赖慢性腰痛患者术中氯胺酮输注

术中和术后发生的伤害性刺激会产生中枢敏化，降低痛阈并最终增加镇痛需求。 中枢敏化的病理生理学被认为涉及兴奋性氨基酸受体，这些受体与动物模型中疼痛状态的延长有关。 N-甲基-d-天冬氨酸 (NMDA) 受体是一种此类兴奋性氨基酸受体 (1, 2)。

中枢敏化的潜在机制被认为涉及与切口相关的 c 纤维损伤。 Crile 和 Wall 提出了这样一个概念，即可以通过在伤害性侮辱之前提供镇痛干预（阿片类药物、局部麻醉）来实现中枢敏化的减弱。 他们将中枢敏化衰减称为超前镇痛。 超前镇痛的概念后来被扩展到将切口前和切口后的伤害性刺激作为该过程的一部分，导致研究旨在提供贯穿手术干预（围手术期）的干预 (3)。 在围手术期提供干预镇痛剂后，镇痛需求或疼痛评分减少超过五个半衰期（一级动力学）现在称为预防性镇痛。 超前镇痛一词现在专指仅在有害刺激发生之前进行的干预。

多项研究调查了超前镇痛和预防性镇痛的概念，除了提供更常规的麻醉手段（包括阿片类药物、非甾体类抗炎药 (NSAID)）外，还通过在整个手术损伤期间的不同时间提供多种镇痛干预、环氧合酶-II (COX-2) 抑制剂、α-2 激动剂和氯胺酮 (4, 5, 6)。 使用各种至少部分已知作用机制的药物进行抢先和预防性镇痛，为中枢敏化的潜在机制提供了一些见解。

氯胺酮是一种 N-甲基-d-天冬氨酸 (NMDA) 受体拮抗剂，已被证明可用于减少急性术后疼痛和各种不同给药途径的手术干预中的镇痛剂消耗。 它还被证明在存在和不存在阿片类药物的情况下均有效，表明它在先发制人和预防性镇痛方面具有不止一种作用机制，包括但不限于降低中枢兴奋性、降低急性术后阿片类药物耐受性，以及阿片受体的可能调节 (7)。 氯胺酮是一种常见的麻醉剂，自越南战争以来一直在使用。 临床上，氯胺酮可缓解疼痛并最小限度地抑制呼吸，在较高剂量 (1-2mg/kg) 下可诱导全身麻醉，同时维持血压和心输出量。

最近，完成了对 NMDA 受体拮抗剂作用的定性系统评价。 调查氯胺酮作用的 24 项研究符合该研究的纳入标准，其中 58% 显示出先发制人或预防性镇痛作用。 患者接受了门诊和住院的各种外科手术，手术类型或氯胺酮剂量（范围为 0.15 至 1 毫克/千克）对预防性干预的成功没有明显影响。 然而，由于此类数据记录的可变性，作者无法量化主要终点（阿片类药物消耗、疼痛评分等）的减少程度。 此外，大多数住院研究仅限于腹部手术，而门诊研究主要调查膝关节镜检查，无法深入了解 NMDA 受体拮抗作用在术前阿片类药物耐受性高的情况下与已知相关的外科手术的影响程度伴随着高度的术后疼痛。 值得注意的是，只有 1/24 的研究记录了接受 20 毫克硬膜外氯胺酮的患者与提供氯胺酮相关的副作用的显着差异 (7)。

椎板切除术程序提供了一个独特的机会来评估氯胺酮对阿片类药物依赖和高度术后和术中有害的患者人群急性术后疼痛评分和阿片类药物消耗的主要终点的先发制人和预防性影响刺激。 这项双盲、随机安慰剂对照试验的目的是测试并量化氯胺酮输注在该患者群体中的先发制人和预防性镇痛作用。 这种洞察力可能会导致更好的疼痛控制、提高满意度，并最终减少与术后阿片类药物使用相关的副作用，包括但不限于呼吸抑制、便秘和谵妄。