Intra-operatieve ketamine-infusies bij opioïde-afhankelijke patiënten met chronische lage rugpijn

Schadelijke prikkels die intraoperatief en postoperatief optreden, genereren centrale sensitisatie, verlagen de pijndrempels en verhogen uiteindelijk de analgetische behoefte. Aangenomen wordt dat de pathofysiologie van centrale sensitisatie betrekking heeft op prikkelende aminozuurreceptoren die betrokken zijn bij de verlenging van pijnlijke toestanden in diermodellen. De N-methyl-d-aspartaat (NMDA)-receptor is zo'n prikkelende aminozuurreceptor (1, 2).

Aangenomen wordt dat het onderliggende mechanisme van centrale sensitisatie verband houdt met c-fiber-geassocieerde verwonding die optreedt bij incisie. Crile en Wall brachten het concept naar voren dat verzwakking van centrale sensitisatie kan worden bereikt door middel van analgetische interventies (opioïden, lokale anesthesie) voorafgaand aan het schadelijke letsel. Ze noemden de centrale sensitisatieverzwakking preëmptieve analgesie. Het concept van preëmptieve analgesie werd later uitgebreid om als onderdeel van dit proces zowel pre- als post-incisie-schadelijke stimuli te impliceren, resulterend in onderzoeken die waren ontworpen om interventies te bieden gedurende de hele chirurgische ingreep (peri-procedureel) (3). Verlaging van de behoefte aan analgetica of pijnscores gedurende meer dan vijf halfwaardetijden (kinetiek van de eerste orde) volgend op het peri-procedureel toedienen van het interveniërende analgetische middel, staat nu bekend als preventieve analgesie. De term preventieve analgesie is nu gereserveerd voor interventies die alleen vóór de schadelijke prikkels plaatsvinden.

Meerdere onderzoeken hebben de concepten van preventieve analgesie en preventieve analgesie onderzocht door op verschillende tijdstippen tijdens het chirurgische letsel een verscheidenheid aan pijnstillende interventies aan te bieden, naast meer conventionele middelen voor anesthesie, waaronder opioïden, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) , Cyclooxygenase-II (COX-2)-remmers, alfa-2-agonisten en ketamine (4, 5, 6). Preventieve en preventieve analgesie met behulp van een verscheidenheid aan farmacologische middelen met ten minste gedeeltelijk bekende werkingsmechanismen heeft enig inzicht verschaft in mogelijke mechanismen van centrale sensitisatie.

Ketamine is een N-methyl-d-aspartaat (NMDA)-receptorantagonist waarvan is aangetoond dat het nuttig is bij het verminderen van acute postoperatieve pijn en het gebruik van analgetica bij verschillende chirurgische ingrepen met variabele toedieningsroutes. Er is ook aangetoond dat het effectief is in aanwezigheid en afwezigheid van opioïden, wat suggereert dat het meer dan één werkingsmechanisme heeft bij preventieve en preventieve analgesie, inclusief maar niet beperkt tot het verminderen van de centrale prikkelbaarheid, het verminderen van acute postoperatieve opioïdentolerantie en een mogelijke modulatie van opioïde receptoren (7). Ketamine is een algemeen anestheticum en wordt al sinds de oorlog in Vietnam gebruikt. Klinisch biedt ketamine pijnverlichting met minimale ademhalingsdepressie, en bij hogere doses (1-2 mg/kg) kan het algemene anesthesie induceren terwijl de bloeddruk en het hartminuutvolume behouden blijven.

Onlangs is een kwalitatieve systematische review van de rol van NMDA-receptorantagonisten afgerond. Vierentwintig studies die de rol van ketamine onderzochten, voldeden aan de inclusiecriteria van de studie, waarvan 58% een preventief of preventief analgetisch effect aantoonde. Patiënten ondergingen verschillende chirurgische ingrepen, zowel ambulant als intramuraal, en er was geen duidelijk effect van het chirurgische type of de dosis ketamine (variërend van 0,15 tot 1 mg/kg) op het succes van preventieve interventie. De auteurs waren echter niet in staat om de mate van vermindering van de primaire eindpunten (opioïdengebruik, pijnscores, beide) te kwantificeren vanwege de variabiliteit in de registratie van dergelijke gegevens. Bovendien waren de meeste intramurale onderzoeken beperkt tot abdominale procedures, terwijl de poliklinische onderzoeken voornamelijk knie-artroscopieën onderzochten, wat geen inzicht gaf in de mate van impact van NMDA-receptorantagonisme in de setting van hoge preoperatieve opioïdentolerantie in combinatie met chirurgische procedures waarvan bekend is dat ze geassocieerd zijn met een onveranderlijk hoge mate van postoperatieve pijn. Merk op dat slechts 1/24 onderzoeken een significant verschil in bijwerkingen met betrekking tot de verstrekking van ketamine documenteerden bij patiënten die 20 mg epidurale ketamine hadden gekregen (7).

Laminectomieprocedures bieden een unieke gelegenheid om de preventieve en preventieve impact van ketamine op de primaire eindpunten van acute postoperatieve pijnscores en opioïdenconsumptie te evalueren in een patiëntenpopulatie met opioïdenafhankelijkheid en een hoge mate van postoperatieve en intraoperatieve schadelijke effecten. prikkels. Het doel van deze dubbelblinde, gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie zal zijn om te testen op de aanwezigheid van, en kwantificeren van, de preventieve en preventieve analgetische effecten van ketamine-infusies bij deze patiëntenpopulatie. Dergelijk inzicht kan leiden tot betere pijnbeheersing, verbeterde tevredenheid en uiteindelijk een vermindering van bijwerkingen gerelateerd aan postoperatief opioïdengebruik, inclusief maar niet beperkt tot ademhalingsdepressie, obstipatie en delirium.