Infusioni intraoperatorie di ketamina in pazienti dipendenti da oppioidi con lombalgia cronica

Gli stimoli nocivi che si verificano intraoperatoriamente e postoperatoriamente generano sensibilizzazione centrale, diminuendo la soglia del dolore e, infine, aumentando il fabbisogno di analgesici. Si ritiene che la fisiopatologia della sensibilizzazione centrale coinvolga i recettori degli aminoacidi eccitatori che sono stati implicati nel prolungamento degli stati dolorosi nei modelli animali. Il recettore N-metil-d-aspartato (NMDA) è uno di questi recettori degli aminoacidi eccitatori (1, 2).

Si ritiene che il meccanismo alla base della sensibilizzazione centrale coinvolga lesioni associate alla fibra c che si verificano con l'incisione. Crile e Wall hanno introdotto il concetto che l'attenuazione della sensibilizzazione centrale potrebbe essere ottenuta attraverso la fornitura di interventi analgesici (oppioidi, anestesia locale) prima dell'insulto nocivo. Hanno definito analgesia preventiva l'attenuazione della sensibilizzazione centrale. Il concetto di analgesia preventiva è stato successivamente ampliato per coinvolgere stimoli nocivi sia pre che post-incisionali come parte di questo processo, risultando in studi progettati per fornire interventi durante l'intervento chirurgico (peri-procedurale) (3). La riduzione del fabbisogno analgesico o dei punteggi del dolore per più di cinque emivite (cinetica di 1° ordine) in seguito alla somministrazione dell'agente analgesico intervenuto peri-proceduralmente è ora nota come analgesia preventiva. Il termine analgesia preventiva è ora riservato agli interventi che si verificano solo prima degli stimoli nocivi.

Numerosi studi hanno indagato i concetti di analgesia preventiva e analgesia preventiva fornendo una varietà di interventi analgesici in vari momenti durante l'insulto chirurgico oltre ai mezzi più convenzionali di fornitura di anestesia, inclusi oppioidi, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) , inibitori della cicloossigenasi-II (COX-2), alfa-2 agonisti e ketamina (4, 5, 6). L'analgesia preventiva e preventiva che utilizza una varietà di agenti farmacologici con meccanismi di azione almeno parzialmente noti ha fornito alcune informazioni sui potenziali meccanismi di sensibilizzazione centrale.

La ketamina è un antagonista del recettore N-metil-d-aspartato (NMDA) che si è dimostrato utile nella riduzione del dolore postoperatorio acuto e nel consumo di analgesici in una varietà di interventi chirurgici con vie di somministrazione variabili. Si è anche dimostrato efficace in presenza e in assenza di oppioidi, suggerendo che ha più di un meccanismo d'azione nell'analgesia preventiva e preventiva, incluso ma non limitato alla diminuzione dell'eccitabilità centrale, alla diminuzione della tolleranza acuta post-operatoria agli oppioidi e una possibile modulazione dei recettori oppioidi (7). La ketamina è un comune agente anestetico ed è in uso sin dalla guerra del Vietnam. Clinicamente, la ketamina fornisce sollievo dal dolore con depressione respiratoria minima ea dosi più elevate (1-2 mg/kg) può indurre l'anestesia generale mantenendo la pressione sanguigna e la gittata cardiaca.

Recentemente è stata completata una revisione sistematica qualitativa del ruolo degli antagonisti del recettore NMDA. Ventiquattro studi che hanno indagato il ruolo della ketamina hanno soddisfatto i criteri di inclusione dello studio, il 58% dei quali ha dimostrato un effetto analgesico preventivo o preventivo. I pazienti sono stati sottoposti a una varietà di procedure chirurgiche, sia ambulatoriali che ospedaliere, e non vi è stato alcun effetto evidente né del tipo chirurgico né della dose di ketamina (intervallo da 0,15 a 1 mg/kg) sul successo dell'intervento preventivo. Tuttavia, gli autori non sono stati in grado di quantificare il grado di riduzione degli endpoint primari (consumo di oppioidi, punteggi del dolore, entrambi) a causa della variabilità nella registrazione di tali dati. Inoltre, la maggior parte degli studi ospedalieri era limitata alle procedure addominali, mentre gli studi ambulatoriali hanno esaminato principalmente le artroscopie del ginocchio, senza fornire informazioni sul grado di impatto dell'antagonismo del recettore NMDA nel contesto di un'elevata tolleranza agli oppioidi preoperatoria combinata con procedure chirurgiche note per essere associate con un invariabilmente alto grado di dolore post-operatorio. Da notare che solo 1 studio su 24 ha documentato una differenza significativa negli effetti collaterali correlati alla somministrazione di ketamina nei pazienti che avevano ricevuto 20 mg di ketamina per via epidurale (7).

Le procedure di laminectomia offrono un'opportunità unica per valutare l'impatto preventivo e preventivo della ketamina sugli endpoint primari dei punteggi del dolore post-operatorio acuto e del consumo di oppioidi in una popolazione di pazienti con dipendenza da oppioidi e un alto grado di nocività post-operatoria e intraoperatoria stimoli. L'obiettivo di questo studio in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo sarà testare la presenza e quantificare gli effetti analgesici preventivi e preventivi delle infusioni di ketamina in questa popolazione di pazienti. Tale intuizione può portare a un migliore controllo del dolore, a una maggiore soddisfazione e, in definitiva, a una riduzione degli effetti collaterali correlati all'uso post-operatorio di oppioidi, inclusi, a titolo esemplificativo ma non esaustivo, depressione respiratoria, costipazione e delirio.