Intraoperative Ketamin-Infusionen bei opioidabhängigen Patienten mit chronischen Rückenschmerzen

Noxische Stimuli, die intraoperativ und postoperativ auftreten, erzeugen eine zentrale Sensibilisierung, senken die Schmerzschwellen und erhöhen letztendlich den Analgetikabedarf. Es wird angenommen, dass die Pathophysiologie der zentralen Sensibilisierung exzitatorische Aminosäurerezeptoren umfasst, die in Tiermodellen mit der Verlängerung von Schmerzzuständen in Verbindung gebracht wurden. Der N-Methyl-d-Aspartat (NMDA)-Rezeptor ist ein solcher exzitatorischer Aminosäurerezeptor (1, 2).

Es wird angenommen, dass der zugrunde liegende Mechanismus der zentralen Sensibilisierung eine c-Faser-assoziierte Verletzung umfasst, die beim Einschneiden auftritt. Crile und Wall brachten das Konzept hervor, dass eine Abschwächung der zentralen Sensibilisierung durch die Bereitstellung analgetischer Interventionen (Opioide, Lokalanästhesie) vor dem schädlichen Insult erreicht werden könnte. Sie bezeichneten die zentrale Sensibilisierungsdämpfung als präventive Analgesie. Das Konzept der präventiven Analgesie wurde später erweitert, um sowohl prä- als auch postinzisionale schädliche Reize als Teil dieses Prozesses einzubeziehen, was zu Studien führte, die darauf ausgelegt waren, Interventionen während des gesamten chirurgischen Eingriffs (peri-prozedural) bereitzustellen (3). Die Verringerung des Analgetikabedarfs oder der Schmerzwerte für mehr als fünf Halbwertszeiten (Kinetik 1. Ordnung) nach der Bereitstellung des intervenierenden Analgetikums periprozedural wird jetzt als präventive Analgesie bezeichnet. Der Begriff präemptive Analgesie ist heute Eingriffen vorbehalten, die erst vor den schädlichen Reizen erfolgen.

Mehrere Studien haben die Konzepte der präventiven Analgesie und der präventiven Analgesie untersucht, indem zusätzlich zu konventionelleren Mitteln der Anästhesie, einschließlich Opioiden, nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAID), eine Vielzahl von analgetischen Interventionen zu verschiedenen Zeiten während des chirurgischen Insults bereitgestellt wurden , Cyclooxygenase-II (COX-2)-Inhibitoren, Alpha-2-Agonisten und Ketamin (4, 5, 6). Präventive und präventive Analgesie unter Verwendung einer Vielzahl von pharmakologischen Mitteln mit zumindest teilweise bekannten Wirkungsmechanismen hat einige Einblicke in mögliche Mechanismen einer zentralen Sensibilisierung geliefert.

Ketamin ist ein N-Methyl-d-Aspartat (NMDA)-Rezeptorantagonist, der sich bei einer Vielzahl von chirurgischen Eingriffen mit unterschiedlichen Verabreichungswegen als nützlich bei der Verringerung akuter postoperativer Schmerzen und des Analgetikaverbrauchs erwiesen hat. Es hat sich auch in Gegenwart und Abwesenheit von Opioiden als wirksam erwiesen, was darauf hindeutet, dass es mehr als einen Wirkmechanismus bei der präventiven und präventiven Analgesie hat, einschließlich, aber nicht beschränkt auf die Verringerung der zentralen Erregbarkeit, die Verringerung der akuten postoperativen Opioidtoleranz und eine mögliche Modulation von Opioidrezeptoren (7). Ketamin ist ein gängiges Anästhetikum und wird seit dem Vietnamkrieg verwendet. Ketamin bietet klinisch eine Schmerzlinderung bei minimaler Atemdepression und kann bei höheren Dosen (1-2 mg/kg) eine Vollnarkose einleiten, während der Blutdruck und das Herzzeitvolumen aufrechterhalten werden.

Kürzlich wurde eine qualitative systematische Überprüfung der Rolle von NMDA-Rezeptorantagonisten abgeschlossen. Vierundzwanzig Studien, die die Rolle von Ketamin untersuchten, erfüllten die Einschlusskriterien der Studie, von denen 58 % eine präventive oder präventive analgetische Wirkung zeigten. Die Patienten wurden einer Vielzahl von chirurgischen Eingriffen unterzogen, sowohl ambulant als auch stationär, und es gab keine offensichtliche Auswirkung der Art des chirurgischen Eingriffs oder der Ketamindosis (Bereich 0,15 bis 1 mg/kg) auf den Erfolg des vorbeugenden Eingriffs. Die Autoren waren jedoch nicht in der Lage, den Grad der Reduktion der primären Endpunkte (Opioidkonsum, Schmerz-Scores, beides) aufgrund der Variabilität bei der Erfassung solcher Daten zu quantifizieren. Darüber hinaus beschränkten sich die meisten stationären Studien auf abdominale Eingriffe, während die ambulanten Studien hauptsächlich Kniearthroskopien untersuchten und keinen Einblick in das Ausmaß der Auswirkungen des NMDA-Rezeptorantagonismus bei hoher präoperativer Opioidtoleranz in Kombination mit bekanntermaßen damit verbundenen chirurgischen Eingriffen gaben mit einem ausnahmslos hohen Maß an postoperativen Schmerzen. Bemerkenswert ist, dass nur 1/24 Studien einen signifikanten Unterschied bei den Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der Ketaminzufuhr bei Patienten dokumentierten, die 20 mg epidurales Ketamin erhalten hatten (7).

Laminektomieverfahren bieten eine einzigartige Gelegenheit, die präventive und präventive Wirkung von Ketamin auf die primären Endpunkte der akuten postoperativen Schmerzwerte und den Opioidkonsum in einer Patientenpopulation mit Opioidabhängigkeit und einem hohen Grad an postoperativen und intraoperativen Schädlichkeiten zu bewerten Reize. Das Ziel dieser doppelblinden, randomisierten, Placebo-kontrollierten Studie wird es sein, die präemptiven und präventiven analgetischen Wirkungen von Ketamin-Infusionen bei dieser Patientenpopulation auf das Vorhandensein zu testen und diese zu quantifizieren. Solche Erkenntnisse können zu einer besseren Schmerzkontrolle, einer verbesserten Zufriedenheit und letztendlich zu einer Verringerung der Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der postoperativen Opioidanwendung führen, einschließlich, aber nicht beschränkt auf Atemdepression, Verstopfung und Delirium.