Intraoperative ketamininfusioner hos opioidafhængige patienter med kroniske lændesmerter

Skadelige stimuli, der forekommer intraoperativt og postoperativt, genererer central sensibilisering, sænker smertetærskler og i sidste ende øger behovet for analgetika. Patofysiologien af ​​central sensibilisering menes at involvere excitatoriske aminosyrereceptorer, der har været impliceret i forlængelsen af ​​smertefulde tilstande i dyremodeller. N-methyl-d-aspartat (NMDA) receptoren er en sådan excitatorisk aminosyrereceptor (1, 2).

Den underliggende mekanisme for central sensibilisering menes at involvere c-fiber associeret skade, der opstår med incision. Crile og Wall skabte det koncept, at dæmpning af central sensibilisering kunne opnås via tilvejebringelse af analgetiske indgreb (opioider, lokalbedøvelse) forud for den skadelige fornærmelse. De kaldte den centrale sensibiliseringsdæmpning præemptiv analgesi. Begrebet præemptiv analgesi blev senere udvidet til at implicere både præ- og post-incisionsskadelige stimuli som en del af denne proces, hvilket resulterede i undersøgelser designet til at give interventioner gennem hele den kirurgiske intervention (peri-procedure) (3). Reduktion i smertestillende behov eller smertescore i mere end fem halveringstider (1. ordens kinetik) efter tilførsel af det mellemliggende smertestillende middel peri-procedureligt er nu kendt som forebyggende analgesi. Udtrykket præemptiv analgesi er nu forbeholdt indgreb, der kun forekommer før de skadelige stimuli.

Flere undersøgelser har undersøgt begreberne forebyggende analgesi og forebyggende analgesi ved at tilbyde en række analgetiske indgreb på forskellige tidspunkter gennem hele den kirurgiske fornærmelse ud over mere konventionelle metoder til anæstesi, herunder opioider, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) , Cyclooxygenase-II (COX-2)-hæmmere, alfa-2-agonister og ketamin (4, 5, 6). Forebyggende og forebyggende analgesi ved anvendelse af en række farmakologiske midler med i det mindste delvist kendte virkningsmekanismer har givet en vis indsigt i potentielle mekanismer for central sensibilisering.

Ketamin er en N-methyl-d-aspartat (NMDA) receptorantagonist, der har vist sig at være nyttig til reduktion af akutte postoperative smerter og smertestillende forbrug i en række kirurgiske indgreb med variable indgivelsesveje. Det har også vist sig at være effektivt ved tilstedeværelse og fravær af opioider, hvilket tyder på, at det har mere end én virkningsmekanisme i forebyggende og forebyggende analgesi, herunder, men ikke begrænset til, at reducere central excitabilitet, reducere akut postoperativ opioidtolerance og en mulig modulering af opioidreceptorer (7). Ketamin er et almindeligt anæstesimiddel og har været i brug siden Vietnamkrigen. Klinisk giver ketamin smertelindring med minimal respirationsdepression og kan ved højere doser (1-2mg/kg) fremkalde generel anæstesi, samtidig med at blodtryk og hjertevolumen opretholdes.

For nylig blev en kvalitativ systematisk gennemgang af rollen af ​​NMDA-receptorantagonister afsluttet. 24 undersøgelser, der undersøgte ketamins rolle, opfyldte undersøgelsens inklusionskriterier, hvoraf 58% viste en forebyggende eller forebyggende analgetisk effekt. Patienterne gennemgik en række kirurgiske procedurer, både ambulante og indlagte, og der var ingen åbenlys effekt af hverken kirurgisk type eller dosis af ketamin (interval 0,15 til 1 mg/kg) på succesen af ​​forebyggende intervention. Forfatterne var imidlertid ikke i stand til at kvantificere graden af ​​reduktion i primære endepunkter (opioidforbrug, smertescore, begge dele) på grund af variation i registreringen af ​​sådanne data. Derudover var de fleste stationære undersøgelser begrænset til abdominale procedurer, mens de ambulante undersøgelser hovedsageligt undersøgte knæartroskopier, hvilket ikke gav nogen indsigt i graden af ​​påvirkning af NMDA-receptorantagonisme i omgivelserne med høj præoperativ opioidtolerance kombineret med kirurgiske procedurer, der vides at være forbundet med en uvægerligt høj grad af postoperativ smerte. Det skal bemærkes, at kun 1/24 undersøgelser dokumenterede en signifikant forskel i bivirkninger relateret til ketamintilførsel hos patienter, der havde fået 20 mg epidural ketamin (7).

Laminektomiprocedurer giver en unik mulighed for at evaluere den forebyggende og forebyggende indvirkning af ketamin på de primære endepunkter af akut postoperativ smertescore og opioidforbrug i en patientpopulation med opioidafhængighed og en høj grad af postoperativ og intraoperativ skadelig stimuli. Målet med dette dobbeltblindede, randomiserede placebokontrollerede forsøg vil være at teste for tilstedeværelsen af ​​og kvantificere de forebyggende og forebyggende analgetiske virkninger af ketamininfusioner i denne patientpopulation. En sådan indsigt kan føre til bedre smertekontrol, forbedret tilfredshed og i sidste ende en reduktion af bivirkninger relateret til postoperativ opioidbrug, herunder men ikke begrænset til respirationsdepression, obstipation og delirium.