Intraoperační infuze ketaminu u pacientů závislých na opioidech s chronickou bolestí dolní části zad

Škodlivé stimuly vyskytující se během operace a po operaci vytvářejí centrální senzibilizaci, snižují práh bolesti a v konečném důsledku zvyšují požadavky na analgetika. Předpokládá se, že patofyziologie centrální senzibilizace zahrnuje receptory excitačních aminokyselin, které se podílejí na prodlužování bolestivých stavů na zvířecích modelech. N-methyl-d-aspartátový (NMDA) receptor je jedním takovým receptorem excitačních aminokyselin (1, 2).

Předpokládá se, že základní mechanismus centrální senzibilizace zahrnuje poranění související s c-vlákny, ke kterému dochází při incizi. Crile a Wall přišli s myšlenkou, že zmírnění centrální senzibilizace by mohlo být dosaženo poskytnutím analgetických intervencí (opioidy, lokální anestezie) před škodlivou inzultací. Centrální senzibilizační útlum nazvali preemptivní analgezie. Koncept preemptivní analgezie byl později rozšířen tak, aby zahrnoval škodlivé stimuly před i po incizi jako součást tohoto procesu, což vedlo ke studiím navrženým tak, aby poskytovaly intervence během chirurgického zákroku (periprocedurální) (3). Snížení požadavků na analgetiku nebo skóre bolesti na více než pět poločasů (kinetika 1. řádu) po podání intervenujícího analgetického činidla peri-procedurálně je nyní známé jako preventivní analgezie. Termín preemptivní analgezie je nyní vyhrazen pro zásahy, ke kterým dochází pouze před škodlivými podněty.

Několik studií zkoumalo koncepty preemptivní analgezie a preventivní analgezie poskytováním různých analgetických intervencí v různých časech během chirurgického zákroku kromě konvenčnějších prostředků poskytování anestezie, včetně opioidů, nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID) , inhibitory cyklooxygenázy-II (COX-2), alfa-2 agonisté a ketamin (4, 5, 6). Preemptivní a preventivní analgezie za použití různých farmakologických činidel s alespoň částečně známými mechanismy účinku poskytla určitý pohled na potenciální mechanismy centrální senzibilizace.

Ketamin je antagonista N-methyl-d-aspartátového (NMDA) receptoru, u kterého se ukázalo, že je užitečný při snižování akutní pooperační bolesti a spotřeby analgetik při různých chirurgických zákrocích s různými způsoby podávání. Bylo také prokázáno, že je účinný v přítomnosti a nepřítomnosti opioidů, což naznačuje, že má více než jeden mechanismus účinku v preemptivní a preventivní analgezii, včetně, ale bez omezení, snížení centrální dráždivosti, snížení akutní pooperační tolerance opioidů a možná modulace opioidních receptorů (7). Ketamin je běžné anestetikum a používá se od války ve Vietnamu. Klinicky ketamin poskytuje úlevu od bolesti s minimální respirační depresí a ve vyšších dávkách (1-2 mg/kg) může navodit celkovou anestezii při zachování krevního tlaku a srdečního výdeje.

Nedávno byl dokončen kvalitativní systematický přehled role antagonistů NMDA receptorů. Kritéria pro zařazení do studie splnilo 24 studií zkoumajících roli ketaminu, z nichž 58 % prokázalo preemptivní nebo preventivní analgetický účinek. Pacienti podstoupili řadu chirurgických zákroků, ambulantních i hospitalizovaných, a nebyl žádný zřejmý vliv typu chirurgického zákroku ani dávky ketaminu (v rozmezí 0,15 až 1 mg/kg) na úspěšnost preventivní intervence. Autoři však nebyli schopni kvantifikovat míru snížení primárních cílových ukazatelů (konzumace opiátů, skóre bolesti, obojí) kvůli variabilitě v zaznamenávání takových údajů. Většina hospitalizovaných studií se navíc omezila na abdominální zákroky, zatímco ambulantní studie zkoumaly hlavně artroskopie kolenního kloubu, což neposkytlo žádný pohled na stupeň dopadu antagonismu NMDA receptoru v podmínkách vysoké předoperační tolerance opioidů v kombinaci s chirurgickými zákroky, o nichž je známo, že jsou spojeny s trvale vysokým stupněm pooperační bolesti. Je třeba poznamenat, že pouze 1/24 studií dokumentovalo významný rozdíl v nežádoucích účincích souvisejících s podáváním ketaminu u pacientů, kteří dostali 20 mg epidurálního ketaminu (7).

Postupy laminektomie poskytují jedinečnou příležitost vyhodnotit preemptivní a preventivní dopad ketaminu na primární cílové body skóre akutní pooperační bolesti a konzumace opioidů v populaci pacientů se závislostí na opioidech a vysokým stupněm pooperačních a intraoperačních škodlivých účinků. podněty. Cílem této dvojitě zaslepené, randomizované, placebem kontrolované studie bude testovat přítomnost a kvantifikovat preemptivní a preventivní analgetické účinky infuzí ketaminu u této populace pacientů. Takový náhled může vést k lepší kontrole bolesti, lepší spokojenosti a nakonec snížení vedlejších účinků souvisejících s pooperačním užíváním opioidů, včetně, ale bez omezení, respirační deprese, zácpy a deliria.