만성 요통이 있는 오피오이드 의존 환자의 수술 중 케타민 주입

수술 중 및 수술 후 발생하는 유해한 자극은 중추 민감성을 생성하여 통증 역치를 감소시키고 궁극적으로 진통제 요구량을 증가시킵니다. 중추 감작의 병리생리학은 동물 모델에서 고통스러운 상태의 연장에 연루된 흥분성 아미노산 수용체를 포함하는 것으로 생각됩니다. N-메틸-d-아스파르테이트(NMDA) 수용체는 그러한 흥분성 아미노산 수용체 중 하나입니다(1, 2).

중추 감작의 기본 메커니즘은 절개와 함께 발생하는 c-섬유 관련 손상을 포함하는 것으로 생각됩니다. Crile과 Wall은 중추 감작의 감쇠가 유해한 손상 이전에 진통제 개입(오피오이드, 국소 마취)을 제공함으로써 달성될 수 있다는 개념을 제시했습니다. 그들은 중추 감작 감쇠를 선제 진통이라고 불렀습니다. 선제적 진통의 개념은 나중에 이 과정의 일부로 절개 전 및 후 유해 자극을 모두 포함하도록 확장되었으며, 그 결과 외과적 개입(절차 주변) 전반에 걸쳐 개입을 제공하도록 설계된 연구가 이루어졌습니다(3). 개입하는 진통제를 절차적으로 제공한 후 5개 이상의 반감기(1차 동역학)에 대한 진통제 요구 사항 또는 통증 점수의 감소는 현재 예방적 진통제로 알려져 있습니다. 선제 진통이라는 용어는 이제 유해한 자극 이전에만 발생하는 개입을 위해 예약되어 있습니다.

여러 연구에서 오피오이드, 비스테로이드성 항염증제(NSAID)를 포함하여 보다 전통적인 마취 제공 수단에 더하여 외과적 손상 전반에 걸쳐 다양한 시간에 다양한 진통 중재를 제공함으로써 선제적 진통 및 예방적 진통의 개념을 조사했습니다. , Cyclooxygenase-II(COX-2) 억제제, 알파-2 작용제 및 케타민(4, 5, 6). 적어도 부분적으로 알려진 작용 메커니즘을 가진 다양한 약리학적 제제를 사용하는 선제적 및 예방적 진통은 중추 감작의 잠재적인 메커니즘에 대한 통찰력을 제공했습니다.

케타민은 N-메틸-d-아스파르테이트(NMDA) 수용체 길항제로서 다양한 투여 경로를 가진 다양한 수술 중재에서 급성 수술 후 통증 및 진통제 소비를 줄이는 데 유용한 것으로 나타났습니다. 또한 오피오이드의 유무에 따라 효과적인 것으로 나타났으며, 이는 중추 흥분성 감소, 수술 후 급성 오피오이드 내성 감소, 및 오피오이드 수용체의 가능한 조절(7). 케타민은 일반적인 마취제이며 베트남 전쟁 이후 사용되었습니다. 임상적으로 케타민은 최소한의 호흡 저하로 통증 완화를 제공하고 고용량(1-2mg/kg)에서는 혈압과 심박출량을 유지하면서 전신 마취를 유도할 수 있습니다.

최근에 NMDA 수용체 길항제의 역할에 대한 질적 체계적 검토가 완료되었습니다. 케타민의 역할을 조사한 24건의 연구가 연구의 포함 기준을 충족했으며, 그 중 58%가 선제적 또는 예방적 진통 효과를 입증했습니다. 환자는 외래 및 입원 환자 모두에서 다양한 수술 절차를 거쳤으며 수술 유형이나 케타민 용량(범위 0.15~1mg/kg)이 예방 개입의 성공에 미치는 명백한 영향은 없었습니다. 그러나 저자는 이러한 데이터 기록의 가변성으로 인해 1차 종료점(오피오이드 소비, 통증 점수, 둘 다)의 감소 정도를 정량화할 수 없었습니다. 또한 대부분의 입원 환자 연구는 복부 시술에 국한된 반면 외래 환자 연구는 주로 무릎 관절경 검사를 조사하여 관련이 있는 것으로 알려진 수술 절차와 결합된 높은 수술 전 오피오이드 내성 설정에서 NMDA 수용체 길항 작용의 영향 정도에 대한 통찰력을 제공하지 않았습니다. 항상 높은 수준의 수술 후 통증이 있습니다. 주목할 점은 1/24 연구만이 20mg의 경막외 케타민을 투여받은 환자의 케타민 제공과 관련된 부작용의 상당한 차이를 기록했습니다(7).

후궁절제술 절차는 오피오이드 의존성과 높은 수준의 수술 후 및 수술 중 독성이 있는 환자 모집단에서 급성 수술 후 통증 점수 및 오피오이드 소비의 1차 종료점에 대한 케타민의 선제적이고 예방적인 영향을 평가할 수 있는 독특한 기회를 제공합니다. 자극. 이 이중 맹검, 무작위 위약 대조 시험의 목표는 이 환자 집단에서 케타민 주입의 선제적 및 예방적 진통 효과의 존재를 테스트하고 정량화하는 것입니다. 이러한 통찰력은 더 나은 통증 조절, 개선된 만족도, 궁극적으로 호흡 억제, 변비 및 섬망을 포함하되 이에 국한되지 않는 수술 후 아편유사제 사용과 관련된 부작용의 감소로 이어질 수 있습니다.