Intraoperatiiviset ketamiini-infuusiot opioidiriippuvaisille potilaille, joilla on krooninen alaselän kipu

Haitalliset ärsykkeet, joita esiintyy leikkauksen aikana ja sen jälkeen, aiheuttavat sentraalista herkistymistä, alentaen kipukynnystä ja lisäämällä viime kädessä kipulääkkeiden tarvetta. Sentraalisen herkistymisen patofysiologian uskotaan sisältävän kiihottavia aminohapporeseptoreita, jotka ovat olleet osallisena kivuliaiden tilojen pitkittymisessä eläinmalleissa. N-metyyli-d-aspartaatti (NMDA) -reseptori on yksi tällainen eksitatorinen aminohapporeseptori (1, 2).

Sentraalisen herkistymisen taustalla olevan mekanismin uskotaan sisältävän c-kuituun liittyvän vaurion, joka tapahtuu viillon yhteydessä. Crile ja Wall saivat aikaan sen käsityksen, että keskusherkistymisen vaimennus voidaan saada aikaan antamalla analgeettisia interventioita (opioidit, paikallispuudutus) ennen haitallista loukkausta. He kutsuivat keskusherkistymisen vaimennusta ennaltaehkäiseväksi analgesiaksi. Ennaltaehkäisevän analgesian käsitettä laajennettiin myöhemmin ottamaan osana tätä prosessia sekä ennen leikkausta että sen jälkeisiä haitallisia ärsykkeitä, mikä johti tutkimuksiin, jotka on suunniteltu tarjoamaan interventioita koko kirurgisen toimenpiteen ajan (peri-toimenpiteen aikana) (3). Kipulääketarpeen tai kipupisteiden pieneneminen yli viiden puoliintumisajan (ensimmäisen asteen kinetiikka) jälkeen väliin tulevan analgeettisen aineen antamisen jälkeen toimenpiteen aikana tunnetaan nykyään ehkäisevänä analgesiana. Termi ennaltaehkäisevä analgesia on nyt varattu interventioihin, jotka tapahtuvat vain ennen haitallisia ärsykkeitä.

Useat tutkimukset ovat tutkineet ennaltaehkäisevän analgesian ja ennaltaehkäisevän analgesian käsitteitä tarjoamalla erilaisia ​​analgeettisia interventioita eri aikoina leikkauksen aikana tavanomaisempien anestesian keinojen lisäksi, mukaan lukien opioidit, steroideihin kuulumattomat tulehduskipulääkkeet (NSAID). , syklo-oksigenaasi II:n (COX-2) estäjät, alfa-2-agonistit ja ketamiini (4, 5, 6). Ennaltaehkäisevä ja ehkäisevä analgesia käyttämällä erilaisia ​​farmakologisia aineita, joiden vaikutusmekanismit ainakin osittain tunnetaan, on tarjonnut jonkinlaisen käsityksen keskusherkistymisen mahdollisista mekanismeista.

Ketamiini on N-metyyli-d-aspartaatti (NMDA) -reseptorin antagonisti, jonka on osoitettu olevan käyttökelpoinen akuutin postoperatiivisen kivun ja kipulääkkeiden kulutuksen vähentämisessä erilaisissa kirurgisissa toimenpiteissä, joissa on erilaisia ​​antoreittejä. Sen on myös osoitettu olevan tehokas opioidien läsnäollessa ja ilman, mikä viittaa siihen, että sillä on enemmän kuin yksi vaikutusmekanismi ennaltaehkäisevässä ja ehkäisevässä analgesiassa, mukaan lukien, mutta ei rajoittuen, keskushermoston vähentäminen, akuutin postoperatiivisen opioiditoleranssin vähentäminen ja opioidireseptoreiden mahdollinen modulaatio (7). Ketamiini on yleinen anestesia-aine, ja se on ollut käytössä Vietnamin sodasta lähtien. Kliinisesti ketamiini lievittää kipua minimaalisella hengityslamalla, ja suuremmilla annoksilla (1-2 mg/kg) se voi aiheuttaa yleisanestesian säilyttäen samalla verenpaineen ja sydämen minuuttitilavuuden.

Äskettäin saatiin päätökseen kvalitatiivinen systemaattinen katsaus NMDA-reseptoriantagonistien rooliin. Tutkimuksen mukaanottokriteerit täyttivät 24 ketamiinin roolia tutkivaa tutkimusta, joista 58 % osoitti ennaltaehkäisevää tai ehkäisevää kipua lievittävää vaikutusta. Potilaille tehtiin erilaisia ​​kirurgisia toimenpiteitä, sekä avohoidossa että sairaalahoidossa, eikä ketamiinin kirurgisella tyypillä tai annoksella (vaihteluväli 0,15–1 mg/kg) ollut selvää vaikutusta ennaltaehkäisevän toimenpiteen onnistumiseen. Kirjoittajat eivät kuitenkaan kyenneet kvantifioimaan ensisijaisten päätepisteiden (opioidien kulutus, kipupisteet, molemmat) vähentymisen astetta tällaisten tietojen kirjaamisen vaihtelevuuden vuoksi. Lisäksi useimmat sairaalatutkimukset rajoittuivat vatsan toimenpiteisiin, kun taas avohoidossa tehdyt tutkimukset tutkivat pääasiassa polven artroskopioita, eivätkä ne antaneet tietoa NMDA-reseptoriantagonismin vaikutuksesta korkean preoperatiivisen opioiditoleranssin yhteydessä yhdistettynä siihen liittyvään kirurgisiin toimenpiteisiin. poikkeuksetta korkean postoperatiivisen kivun kanssa. On huomattava, että vain 1/24 tutkimuksesta dokumentoitiin merkittävä ero ketamiinin saamiseen liittyvissä sivuvaikutuksissa potilailla, jotka olivat saaneet 20 mg epiduraalista ketamiinia (7).

Laminektomiatoimenpiteet tarjoavat ainutlaatuisen mahdollisuuden arvioida ketamiinin ennaltaehkäisevää ja ennaltaehkäisevää vaikutusta akuutin postoperatiivisen kivun pisteisiin ja opioidien kulutukseen potilaspopulaatiossa, jolla on opioidiriippuvuus ja korkea leikkauksen jälkeinen ja leikkauksen sisäinen myrkyllisyys. ärsykkeitä. Tämän kaksoissokkoutetun, satunnaistetun lumekontrolloidun tutkimuksen tavoitteena on testata ketamiini-infuusioiden ennaltaehkäiseviä ja ehkäiseviä analgeettisia vaikutuksia tässä potilaspopulaatiossa ja määrittää ne. Tällainen oivallus voi johtaa parempaan kivunhallintaan, parempaan tyytyväisyyteen ja viime kädessä leikkauksen jälkeiseen opioidien käyttöön liittyvien sivuvaikutusten vähentämiseen, mukaan lukien, mutta ei rajoittuen, hengityslamaan, ummetukseen ja deliriumiin.