Infusiones intraoperatorias de ketamina en pacientes dependientes de opiáceos con dolor lumbar crónico

Los estímulos nocivos que se producen durante y después de la operación generan una sensibilización central, disminuyen los umbrales del dolor y, en última instancia, aumentan las necesidades de analgésicos. Se cree que la fisiopatología de la sensibilización central involucra a los receptores de aminoácidos excitatorios que se han implicado en la prolongación de los estados dolorosos en modelos animales. El receptor de N-metil-d-aspartato (NMDA) es uno de esos receptores de aminoácidos excitatorios (1, 2).

Se cree que el mecanismo subyacente de la sensibilización central implica la lesión asociada a las fibras C que se produce con la incisión. Crile y Wall introdujeron el concepto de que la atenuación de la sensibilización central podría lograrse mediante la provisión de intervenciones analgésicas (opiáceos, anestesia local) antes del insulto nocivo. Llamaron a la atenuación de la sensibilización central analgesia preventiva. El concepto de analgesia preventiva se amplió posteriormente para implicar a los estímulos nocivos tanto antes como después de la incisión como parte de este proceso, lo que dio lugar a estudios diseñados para proporcionar intervenciones durante toda la intervención quirúrgica (periprocedimiento) (3). La reducción de los requisitos analgésicos o de las puntuaciones de dolor durante más de cinco vidas medias (cinética de primer orden) después de la administración del agente analgésico interviniente periprocedimiento ahora se conoce como analgesia preventiva. El término analgesia preventiva ahora se reserva para las intervenciones que ocurren solo antes de los estímulos nocivos.

Múltiples estudios han investigado los conceptos de analgesia preventiva y analgesia preventiva al proporcionar una variedad de intervenciones analgésicas en varios momentos durante el insulto quirúrgico además de los medios más convencionales de suministro de anestesia, incluidos los opioides, los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). , inhibidores de la ciclooxigenasa-II (COX-2), agonistas alfa-2 y ketamina (4, 5, 6). La analgesia preventiva y preventiva utilizando una variedad de agentes farmacológicos con mecanismos de acción al menos parcialmente conocidos ha proporcionado una idea de los mecanismos potenciales de sensibilización central.

La ketamina es un antagonista del receptor de N-metil-d-aspartato (NMDA) que ha demostrado ser útil en la reducción del dolor posoperatorio agudo y el consumo de analgésicos en una variedad de intervenciones quirúrgicas con vías de administración variables. También se ha demostrado que es eficaz en presencia y ausencia de opioides, lo que sugiere que tiene más de un mecanismo de acción en la analgesia preventiva y preventiva, incluidos, entre otros, la disminución de la excitabilidad central, la disminución de la tolerancia posoperatoria aguda a los opioides y una posible modulación de los receptores opioides (7). La ketamina es un agente anestésico común y ha estado en uso desde la Guerra de Vietnam. Clínicamente, la ketamina proporciona alivio del dolor con una depresión respiratoria mínima y, en dosis más altas (1-2 mg/kg), puede inducir la anestesia general mientras se mantiene la presión arterial y el gasto cardíaco.

Recientemente, se completó una revisión sistemática cualitativa del papel de los antagonistas del receptor NMDA. Veinticuatro estudios que investigaron el papel de la ketamina cumplieron con los criterios de inclusión del estudio, el 58 % de los cuales demostraron un efecto analgésico preventivo o preventivo. Los pacientes se sometieron a una variedad de procedimientos quirúrgicos, tanto ambulatorios como hospitalarios, y no hubo un efecto evidente del tipo quirúrgico o de la dosis de ketamina (rango de 0,15 a 1 mg/kg) sobre el éxito de la intervención preventiva. Sin embargo, los autores no pudieron cuantificar el grado de reducción en los puntos finales primarios (consumo de opioides, puntajes de dolor, ambos) debido a la variabilidad en el registro de dichos datos. Además, la mayoría de los estudios de pacientes hospitalizados se limitaron a procedimientos abdominales, mientras que los estudios de pacientes ambulatorios investigaron principalmente artroscopias de rodilla, lo que no proporcionó información sobre el grado de impacto del antagonismo del receptor NMDA en el contexto de una alta tolerancia preoperatoria a los opioides combinada con procedimientos quirúrgicos que se sabe que están asociados. con un grado invariablemente alto de dolor postoperatorio. Cabe destacar que solo 1/24 estudios documentaron una diferencia significativa en los efectos secundarios relacionados con el suministro de ketamina en pacientes que habían recibido 20 mg de ketamina por vía epidural (7).

Los procedimientos de laminectomía brindan una oportunidad única para evaluar el impacto preventivo y preventivo de la ketamina en los puntos finales primarios de las puntuaciones de dolor posoperatorio agudo y el consumo de opiáceos en una población de pacientes con dependencia de opiáceos y un alto grado de nocividad posoperatoria e intraoperatoria. estímulos El objetivo de este ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo será evaluar la presencia y cuantificar los efectos analgésicos preventivos y preventivos de las infusiones de ketamina en esta población de pacientes. Tal información puede conducir a un mejor control del dolor, una mayor satisfacción y, en última instancia, una reducción de los efectos secundarios relacionados con el uso de opioides posoperatorios, incluidos, entre otros, depresión respiratoria, estreñimiento y delirio.