Intraoperativa ketamininfusioner hos opioidberoende patienter med kronisk ländryggssmärta

Skadliga stimuli som inträffar intraoperativt och postoperativt genererar central sensibilisering, minskar smärttrösklar och i slutändan ökar behovet av smärtstillande medel. Patofysiologin för central sensibilisering tros involvera excitatoriska aminosyrareceptorer som har varit inblandade i förlängningen av smärtsamma tillstånd i djurmodeller. N-metyl-d-aspartat (NMDA)-receptorn är en sådan excitatorisk aminosyrareceptor (1, 2).

Den underliggande mekanismen för central sensibilisering tros involvera c-fiber associerad skada som inträffar med snitt. Crile och Wall skapade konceptet att dämpning av central sensibilisering kunde åstadkommas genom tillhandahållande av analgetiska ingrepp (opioider, lokalbedövning) före den skadliga förolämpningen. De kallade den centrala sensibiliseringsdämpningen förebyggande analgesi. Begreppet förebyggande analgesi utökades senare för att implicera skadliga stimuli både före och efter snittet som en del av denna process, vilket resulterade i studier utformade för att tillhandahålla interventioner under hela den kirurgiska interventionen (peri-procedurell) (3). Minskning av behov av smärtstillande medel eller smärtpoäng under mer än fem halveringstider (kinetik av första ordningen) efter tillförsel av det mellanliggande smärtstillande medlet peri-procedurellt kallas nu förebyggande analgesi. Termen förebyggande analgesi är numera reserverad för ingrepp som sker endast före de skadliga stimuli.

Flera studier har undersökt begreppen förebyggande analgesi och förebyggande analgesi genom att tillhandahålla en mängd olika smärtstillande ingrepp vid olika tidpunkter under den kirurgiska förolämpningen utöver mer konventionella metoder för anestesi, inklusive opioider, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) Cyclooxygenas-II (COX-2)-hämmare, alfa-2-agonister och ketamin (4, 5, 6). Förebyggande och förebyggande analgesi med användning av en mängd olika farmakologiska medel med åtminstone delvis kända verkningsmekanismer har gett viss insikt i potentiella mekanismer för central sensibilisering.

Ketamin är en N-metyl-d-aspartat (NMDA)-receptorantagonist som har visat sig vara användbar för att minska akut postoperativ smärta och analgetikakonsumtion vid en mängd olika kirurgiska ingrepp med varierande administreringsvägar. Det har också visat sig vara effektivt i närvaro och frånvaro av opioider, vilket tyder på att det har mer än en verkningsmekanism vid förebyggande och förebyggande analgesi, inklusive men inte begränsat till att minska central excitabilitet, minska akut postoperativ opioidtolerans och en möjlig modulering av opioidreceptorer (7). Ketamin är ett vanligt anestesimedel och har använts sedan Vietnamkriget. Kliniskt ger ketamin smärtlindring med minimal andningsdepression och kan vid högre doser (1-2mg/kg) inducera generell anestesi samtidigt som blodtrycket och hjärtminutvolymen bibehålls.

Nyligen slutfördes en kvalitativ systematisk genomgång av rollen för NMDA-receptorantagonister. Tjugofyra studier som undersökte ketamins roll uppfyllde studiens inklusionskriterier, varav 58 % visade en förebyggande eller förebyggande smärtstillande effekt. Patienterna genomgick en mängd olika kirurgiska ingrepp, både ambulerande och slutenvård, och det fanns ingen uppenbar effekt av vare sig kirurgisk typ eller dos av ketamin (intervall 0,15 till 1 mg/kg) på framgången med förebyggande intervention. Författarna kunde dock inte kvantifiera graden av minskning av primära slutpunkter (opioidkonsumtion, smärtpoäng, båda) på grund av variationen i registreringen av sådana data. Dessutom var de flesta slutenvårdsstudier begränsade till bukprocedurer medan öppenvårdsstudierna huvudsakligen undersökte knäartroskopier, vilket inte gav någon insikt i graden av påverkan av NMDA-receptorantagonism vid hög preoperativ opioidtolerans kombinerad med kirurgiska ingrepp som är kända för att vara associerade med en ständigt hög grad av postoperativ smärta. Notera att endast 1/24 studier dokumenterade en signifikant skillnad i biverkningar relaterade till ketamintillförsel hos patienter som hade fått 20 mg epiduralketamin (7).

Laminektomiprocedurer ger en unik möjlighet att utvärdera den förebyggande och förebyggande effekten av ketamin på de primära slutpunkterna för akuta postoperativa smärtpoäng och opioidkonsumtion i en patientpopulation med opioidberoende och en hög grad av postoperativt och intraoperativt skadligt. stimuli. Målet med denna dubbelblinda, randomiserade placebokontrollerade studie kommer att vara att testa förekomsten av, och kvantifiera, de förebyggande och förebyggande smärtstillande effekterna av ketamininfusioner i denna patientpopulation. Sådan insikt kan leda till bättre smärtkontroll, förbättrad tillfredsställelse och i slutändan en minskning av biverkningar relaterade till postoperativ opioidanvändning inklusive men inte begränsat till andningsdepression, förstoppning och delirium.