Intraoperatív ketamin infúziók krónikus derékfájásban szenvedő opioid-függő betegeknél

Az intraoperatív és posztoperatív ingerek centrális szenzibilizációt váltanak ki, csökkentik a fájdalomküszöböt és végső soron növelik a fájdalomcsillapító szükségletet. Úgy gondolják, hogy a központi szenzitizáció patofiziológiája olyan serkentő aminosav-receptorokat foglal magában, amelyek szerepet játszanak a fájdalmas állapotok elhúzódásában állatmodellekben. Az N-metil-d-aszpartát (NMDA) receptor az egyik ilyen serkentő aminosav receptor (1, 2).

A központi szenzibilizáció mögött meghúzódó mechanizmusról azt gondolják, hogy a bemetszéssel fellépő c-rosttal kapcsolatos sérülés. Crile és Wall hozta létre azt az elképzelést, hogy a központi szenzibilizáció csillapítása fájdalomcsillapító beavatkozásokkal (opioidok, helyi érzéstelenítés) valósítható meg a káros inzultus előtt. A központi szenzitizáció csillapítását megelőző fájdalomcsillapításnak nevezték. A preemptív fájdalomcsillapítás fogalmát később kibővítették, hogy e folyamat részeként a metszés előtti és utáni káros ingereket is bevonja, így olyan tanulmányokat hoztak létre, amelyek célja a műtéti beavatkozás (peri-procedurális) teljes időtartama alatti beavatkozások biztosítása (3). A fájdalomcsillapító szükségletek vagy a fájdalompontszámok csökkenése több mint öt felezési időre (1. rendű kinetika) a beavatkozó fájdalomcsillapító szer peri-operatúrális ellátását követően ma megelőző fájdalomcsillapításnak nevezik. A preemptív fájdalomcsillapítás kifejezést ma már azokra a beavatkozásokra tartják fenn, amelyek csak a káros ingerek előtt következnek be.

Számos tanulmány vizsgálta a megelőző fájdalomcsillapítás és a megelőző fájdalomcsillapítás fogalmát azáltal, hogy különféle fájdalomcsillapító beavatkozásokat biztosítottak a műtéti inzultus során különböző időpontokban, a hagyományosabb érzéstelenítési eszközökön kívül, beleértve az opioidokat, a nem szteroid gyulladáscsökkentő szereket (NSAID). , Ciklooxigenáz-II (COX-2) inhibitorok, alfa-2 agonisták és ketamin (4, 5, 6). A preemptív és megelőző fájdalomcsillapítás különféle farmakológiai szerekkel, amelyek hatásmechanizmusa legalább részben ismert, némi betekintést nyújtott a központi szenzibilizáció lehetséges mechanizmusaiba.

A ketamin egy N-metil-d-aszpartát (NMDA) receptor antagonista, amelyről kimutatták, hogy hasznosnak bizonyult az akut posztoperatív fájdalom és a fájdalomcsillapító fogyasztás csökkentésében különféle sebészeti beavatkozások során, változó beadási módokkal. Hatékonynak bizonyult opioidok jelenlétében és hiányában is, ami arra utal, hogy egynél több hatásmechanizmussal rendelkezik a megelőző és megelőző fájdalomcsillapításban, beleértve, de nem kizárólagosan a központi ingerlékenység csökkentését, az akut posztoperatív opioid tolerancia csökkentését, és az opioid receptorok lehetséges modulálása (7). A ketamin egy gyakori érzéstelenítő szer, amelyet a vietnami háború óta használnak. Klinikailag a ketamin fájdalomcsillapítást biztosít minimális légzésdepresszió mellett, nagyobb dózisban (1-2 mg/kg) pedig általános érzéstelenítést válthat ki, miközben fenntartja a vérnyomást és a perctérfogatot.

A közelmúltban elkészült az NMDA receptor antagonisták szerepének kvalitatív szisztematikus áttekintése. Huszonnégy, a ketamin szerepét vizsgáló tanulmány teljesítette a vizsgálat felvételi kritériumait, ezek 58%-a igazolt megelőző vagy megelőző fájdalomcsillapító hatást. A betegek számos sebészeti beavatkozáson estek át, mind ambuláns, mind fekvőbeteg, és sem a műtéti típusnak, sem a ketamin dózisának (0,15-1 mg/kg) nem volt nyilvánvaló hatása a megelőző beavatkozás sikerére. A szerzők azonban nem tudták számszerűsíteni az elsődleges végpontok (opioidfogyasztás, fájdalompontszámok) csökkenésének mértékét az ilyen adatok rögzítésének változatossága miatt. Ezen túlmenően a legtöbb fekvőbeteg-vizsgálat a hasi eljárásokra korlátozódott, míg az ambuláns vizsgálatok főként térdartroszkópiákat vizsgáltak, nem adtak betekintést az NMDA-receptor-antagonizmus hatásának mértékébe a magas preoperatív opioid tolerancia és az ismerten kapcsolódó sebészeti beavatkozások esetén. változatlanul nagyfokú posztoperatív fájdalommal. Megjegyzendő, hogy csak 1/24 tanulmány dokumentált szignifikáns különbséget a ketamin-ellátással kapcsolatos mellékhatások között azoknál a betegeknél, akik 20 mg epidurális ketamint kaptak (7).

A laminektómiás eljárások egyedülálló lehetőséget kínálnak a ketamin preemptív és megelőző hatásának értékelésére az akut posztoperatív fájdalompontszámok és az opioidfogyasztás elsődleges végpontjaira olyan betegpopulációban, aki opioid-függőségben szenved, és magas fokú posztoperatív és intraoperatív mérgező betegségben szenved. ingerek. Ennek a kettős vak, randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatnak a célja a ketamininfúziók megelőző és megelőző fájdalomcsillapító hatásának tesztelése és számszerűsítése ebben a betegpopulációban. Az ilyen betekintés jobb fájdalomcsillapításhoz, jobb elégedettséghez és végső soron a posztoperatív opioidhasználathoz kapcsolódó mellékhatások csökkenéséhez vezethet, beleértve, de nem kizárólagosan a légzésdepressziót, a székrekedést és a delíriumot.