Perfusions peropératoires de kétamine chez des patients dépendants aux opioïdes souffrant de lombalgie chronique

Les stimuli nocifs survenant en peropératoire et en postopératoire génèrent une sensibilisation centrale, diminuant les seuils de douleur et augmentant finalement les besoins en analgésiques. On pense que la physiopathologie de la sensibilisation centrale implique des récepteurs d'acides aminés excitateurs qui ont été impliqués dans la prolongation des états douloureux chez les modèles animaux. Le récepteur N-méthyl-d-aspartate (NMDA) est l'un de ces récepteurs d'acides aminés excitateurs (1, 2).

On pense que le mécanisme sous-jacent de la sensibilisation centrale implique une lésion associée à la fibre c survenant lors de l'incision. Crile et Wall ont introduit le concept selon lequel l'atténuation de la sensibilisation centrale pouvait être accomplie via la fourniture d'interventions analgésiques (opioïdes, anesthésie locale) avant l'agression nocive. Ils ont appelé la sensibilisation centrale l'atténuation de l'analgésie préventive. Le concept d'analgésie préventive a ensuite été élargi pour impliquer à la fois des stimuli nocifs pré et post-incisionnels dans le cadre de ce processus, ce qui a abouti à des études conçues pour fournir des interventions tout au long de l'intervention chirurgicale (péri-procédurale) (3). La réduction des besoins en analgésiques ou des scores de douleur pendant plus de cinq demi-vies (cinétique de premier ordre) suite à l'administration de l'agent analgésique intermédiaire en péri-intervention est maintenant connue sous le nom d'analgésie préventive. Le terme d'analgésie préventive est désormais réservé aux interventions qui se produisent uniquement avant les stimuli nocifs.

Plusieurs études ont étudié les concepts d'analgésie préventive et d'analgésie préventive en fournissant une variété d'interventions analgésiques à divers moments tout au long de l'insulte chirurgicale en plus de moyens plus conventionnels de fourniture d'anesthésie, y compris les opioïdes, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) , inhibiteurs de la cyclooxygénase-II (COX-2), agonistes alpha-2 et kétamine (4, 5, 6). L'analgésie préventive et préventive utilisant une variété d'agents pharmacologiques avec des mécanismes d'action au moins partiellement connus a fourni un aperçu des mécanismes potentiels de sensibilisation centrale.

La kétamine est un antagoniste des récepteurs N-méthyl-d-aspartate (NMDA) qui s'est avéré utile dans la réduction de la douleur postopératoire aiguë et de la consommation d'analgésiques dans une variété d'interventions chirurgicales avec des voies d'administration variables. Il s'est également avéré efficace en présence et en l'absence d'opioïdes, ce qui suggère qu'il a plus d'un mécanisme d'action dans l'analgésie préventive et préventive, y compris, mais sans s'y limiter, la diminution de l'excitabilité centrale, la diminution de la tolérance aiguë aux opioïdes postopératoires et une éventuelle modulation des récepteurs opioïdes (7). La kétamine est un agent anesthésique courant et est utilisée depuis la guerre du Vietnam. Cliniquement, la kétamine soulage la douleur avec une dépression respiratoire minimale et, à des doses plus élevées (1 à 2 mg/kg), peut induire une anesthésie générale tout en maintenant la pression artérielle et le débit cardiaque.

Récemment, une revue qualitative systématique du rôle des antagonistes des récepteurs NMDA a été achevée. Vingt-quatre études portant sur le rôle de la kétamine remplissaient les critères d'inclusion de l'étude, dont 58 % démontraient un effet analgésique préventif ou préventif. Les patients ont subi une variété d'interventions chirurgicales, à la fois ambulatoires et hospitalières, et il n'y avait aucun effet évident du type chirurgical ou de la dose de kétamine (gamme de 0,15 à 1 mg/kg) sur le succès de l'intervention préventive. Cependant, les auteurs n'ont pas été en mesure de quantifier le degré de réduction des principaux critères d'évaluation (consommation d'opioïdes, scores de douleur, les deux) en raison de la variabilité de l'enregistrement de ces données. De plus, la plupart des études sur les patients hospitalisés se limitaient aux interventions abdominales, tandis que les études sur les patients externes portaient principalement sur les arthroscopies du genou, ne fournissant aucune indication sur le degré d'impact de l'antagonisme des récepteurs NMDA dans le cadre d'une tolérance préopératoire élevée aux opioïdes associée à des interventions chirurgicales connues pour être associées. avec un degré de douleur post-opératoire toujours élevé. Il convient de noter que seules 1 étude sur 24 ont documenté une différence significative dans les effets secondaires liés à l'apport de kétamine chez les patients ayant reçu 20 mg de kétamine péridurale (7).

Les procédures de laminectomie offrent une occasion unique d'évaluer l'impact préventif et préventif de la kétamine sur les principaux critères d'évaluation des scores de douleur postopératoire aiguë et de la consommation d'opioïdes dans une population de patients présentant une dépendance aux opioïdes et un degré élevé de nocivité postopératoire et peropératoire. stimuli. L'objectif de cet essai contrôlé par placebo randomisé en double aveugle sera de tester la présence et de quantifier les effets analgésiques préventifs et préventifs des perfusions de kétamine dans cette population de patients. Une telle compréhension peut conduire à un meilleur contrôle de la douleur, à une satisfaction améliorée et, finalement, à une réduction des effets secondaires liés à l'utilisation postopératoire d'opioïdes, y compris, mais sans s'y limiter, la dépression respiratoire, la constipation et le délire.