Śródoperacyjne wlewy ketaminy u pacjentów uzależnionych od opioidów z przewlekłym bólem krzyża

Szkodliwe bodźce występujące śródoperacyjnie i pooperacyjnie generują ośrodkową sensytyzację, obniżając progi bólu i ostatecznie zwiększając zapotrzebowanie na środki przeciwbólowe. Uważa się, że patofizjologia sensytyzacji ośrodkowej obejmuje receptory aminokwasów pobudzających, które są zaangażowane w przedłużanie stanów bolesnych w modelach zwierzęcych. Receptor N-metylo-d-asparaginianu (NMDA) jest jednym z takich receptorów aminokwasów pobudzających (1, 2).

Uważa się, że mechanizm leżący u podstaw sensytyzacji ośrodkowej obejmuje uraz związany z włóknami C występujący podczas nacięcia. Crile i Wall przedstawili koncepcję, zgodnie z którą osłabienie sensytyzacji ośrodkowej można osiągnąć poprzez zastosowanie interwencji przeciwbólowych (opioidy, znieczulenie miejscowe) przed szkodliwym urazem. Ośrodkowe tłumienie sensytyzacji nazwali zapobiegawczą analgezją. Koncepcja prewencyjnej analgezji została później rozszerzona, aby włączyć szkodliwe bodźce zarówno przed, jak i po nacięciu jako część tego procesu, co zaowocowało badaniami mającymi zapewnić interwencje podczas całej interwencji chirurgicznej (okołozabiegowej) (3). Zmniejszenie zapotrzebowania na środki przeciwbólowe lub zmniejszenie skali bólu przez więcej niż pięć okresów półtrwania (kinetyka pierwszego rzędu) po podaniu środka przeciwbólowego w okresie okołozabiegowym jest obecnie znane jako analgezja zapobiegawcza. Termin analgezja wyprzedzająca jest obecnie zarezerwowany dla interwencji, które mają miejsce tylko przed szkodliwymi bodźcami.

W wielu badaniach zbadano koncepcje analgezji zapobiegawczej i zapobiegawczej, zapewniając różnorodne interwencje przeciwbólowe w różnych momentach urazu chirurgicznego, oprócz bardziej konwencjonalnych środków znieczulających, w tym opioidów, niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) , inhibitory cyklooksygenazy II (COX-2), agoniści alfa-2 i ketamina (4, 5, 6). Analgezja zapobiegawcza i prewencyjna przy użyciu różnych środków farmakologicznych o przynajmniej częściowo poznanych mechanizmach działania dostarczyła pewnego wglądu w potencjalne mechanizmy sensytyzacji ośrodkowej.

Ketamina jest antagonistą receptora N-metylo-d-asparaginianu (NMDA), który, jak wykazano, jest użyteczny w zmniejszaniu ostrego bólu pooperacyjnego i zużycia środków przeciwbólowych w różnych interwencjach chirurgicznych z różnymi drogami podawania. Wykazano również, że jest skuteczny w obecności i nieobecności opioidów, co sugeruje, że ma więcej niż jeden mechanizm działania w analgezji zapobiegawczej i zapobiegawczej, w tym między innymi zmniejszanie pobudliwości ośrodkowej, zmniejszanie ostrej pooperacyjnej tolerancji na opioidy i możliwa modulacja receptorów opioidowych (7). Ketamina jest powszechnym środkiem znieczulającym i jest używana od czasów wojny w Wietnamie. Klinicznie ketamina przynosi ulgę w bólu przy minimalnej depresji oddechowej, a przy wyższych dawkach (1-2 mg/kg) może wywoływać znieczulenie ogólne przy jednoczesnym utrzymaniu ciśnienia krwi i pojemności minutowej serca.

Niedawno zakończono jakościowy systematyczny przegląd roli antagonistów receptora NMDA. Dwadzieścia cztery badania oceniające rolę ketaminy spełniły kryteria włączenia do badania, z których 58% wykazało zapobiegawcze lub zapobiegawcze działanie przeciwbólowe. Pacjenci przeszli różne zabiegi chirurgiczne, zarówno ambulatoryjne, jak i szpitalne, i nie stwierdzono oczywistego wpływu ani typu zabiegu, ani dawki ketaminy (zakres od 0,15 do 1 mg/kg) na powodzenie interwencji zapobiegawczej. Jednak autorzy nie byli w stanie określić ilościowo stopnia redukcji pierwszorzędowych punktów końcowych (spożycie opioidów, ocena bólu, oba) ze względu na zmienność w rejestrowaniu takich danych. Ponadto większość badań szpitalnych ograniczała się do zabiegów brzusznych, podczas gdy badania ambulatoryjne dotyczyły głównie artroskopii stawu kolanowego, nie dając wglądu w stopień wpływu antagonizmu receptora NMDA w warunkach wysokiej przedoperacyjnej tolerancji opioidów w połączeniu z zabiegami chirurgicznymi, o których wiadomo, że są związane z niezmiennie wysokim stopniem bólu pooperacyjnego. Warto zauważyć, że tylko 1/24 badań udokumentowała znaczącą różnicę w skutkach ubocznych związanych z podaniem ketaminy u pacjentów, którzy otrzymali 20 mg ketaminy zewnątrzoponowej (7).

Procedury laminektomii stanowią wyjątkową okazję do oceny zapobiegawczego i zapobiegawczego wpływu ketaminy na pierwszorzędowe punkty końcowe ostrego bólu pooperacyjnego i zużycia opioidów w populacji pacjentów z uzależnieniem od opioidów oraz wysokim stopniem pooperacyjnego i śródoperacyjnego szkodliwego działania bodźce. Celem tego podwójnie ślepego, randomizowanego badania kontrolowanego placebo będzie zbadanie obecności i ilościowe określenie zapobiegawczego i zapobiegawczego działania przeciwbólowego wlewów ketaminy w tej populacji pacjentów. Taki wgląd może prowadzić do lepszej kontroli bólu, poprawy satysfakcji i ostatecznie zmniejszenia skutków ubocznych związanych z pooperacyjnym stosowaniem opioidów, w tym między innymi depresji oddechowej, zaparć i delirium.