Infusões intraoperatórias de cetamina em pacientes dependentes de opioides com dor lombar crônica

Estímulos nocivos que ocorrem no intraoperatório e no pós-operatório geram sensibilização central, diminuindo os limiares de dor e, por fim, aumentando as necessidades analgésicas. Acredita-se que a fisiopatologia da sensibilização central envolva receptores de aminoácidos excitatórios que foram implicados no prolongamento de estados dolorosos em modelos animais. O receptor N-metil-d-aspartato (NMDA) é um desses receptores de aminoácidos excitatórios (1, 2).

Acredita-se que o mecanismo subjacente da sensibilização central envolva a lesão associada à fibra C que ocorre com a incisão. Crile e Wall criaram o conceito de que a atenuação da sensibilização central poderia ser realizada por meio de intervenções analgésicas (opioides, anestesia local) antes do insulto nocivo. Eles denominaram analgesia preemptiva de atenuação da sensibilização central. O conceito de analgesia preemptiva foi posteriormente expandido para incluir estímulos nocivos pré e pós-incisivos como parte desse processo, resultando em estudos desenhados para fornecer intervenções ao longo da intervenção cirúrgica (peri-procedimento) (3). A redução nos requisitos de analgésicos ou nos escores de dor por mais de cinco meias-vidas (cinética de 1ª ordem) após o fornecimento do agente analgésico interveniente periprocedimento é agora conhecida como analgesia preventiva. O termo analgesia preemptiva é agora reservado para intervenções que ocorrem apenas antes dos estímulos nocivos.

Vários estudos investigaram os conceitos de analgesia preemptiva e analgesia preventiva, fornecendo uma variedade de intervenções analgésicas em vários momentos durante o insulto cirúrgico, além de meios mais convencionais de administração de anestesia, incluindo opióides, anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) , Inibidores da ciclooxigenase-II (COX-2), agonistas alfa-2 e cetamina (4, 5, 6). A analgesia preemptiva e preventiva usando uma variedade de agentes farmacológicos com mecanismos de ação pelo menos parcialmente conhecidos forneceu alguns insights sobre os mecanismos potenciais de sensibilização central.

A cetamina é um antagonista do receptor N-metil-d-aspartato (NMDA) que demonstrou ser útil na redução da dor aguda pós-operatória e no consumo de analgésicos em uma variedade de intervenções cirúrgicas com vias variáveis ​​de administração. Também demonstrou ser eficaz na presença e ausência de opioides, sugerindo que tem mais de um mecanismo de ação na analgesia preemptiva e preventiva, incluindo, entre outros, diminuição da excitabilidade central, diminuição da tolerância pós-operatória aguda aos opioides e uma possível modulação dos receptores opióides (7). A cetamina é um agente anestésico comum e está em uso desde a Guerra do Vietnã. Clinicamente, a cetamina proporciona alívio da dor com depressão respiratória mínima e, em doses mais altas (1-2mg/kg), pode induzir anestesia geral, mantendo a pressão arterial e o débito cardíaco.

Recentemente, uma revisão sistemática qualitativa do papel dos antagonistas dos receptores NMDA foi concluída. Vinte e quatro estudos investigando o papel da cetamina preencheram os critérios de inclusão do estudo, 58% dos quais demonstraram um efeito analgésico preemptivo ou preventivo. Os pacientes foram submetidos a uma variedade de procedimentos cirúrgicos, tanto ambulatoriais quanto hospitalares, e não houve efeito óbvio do tipo cirúrgico ou da dose de cetamina (intervalo de 0,15 a 1mg/kg) no sucesso da intervenção preventiva. No entanto, os autores não conseguiram quantificar o grau de redução nos desfechos primários (consumo de opioides, escores de dor, ambos) devido à variabilidade no registro de tais dados. Além disso, a maioria dos estudos com pacientes internados limitou-se a procedimentos abdominais, enquanto os estudos ambulatoriais investigaram principalmente artroscopias do joelho, não fornecendo informações sobre o grau de impacto do antagonismo do receptor NMDA no cenário de alta tolerância pré-operatória a opioides combinada com procedimentos cirúrgicos conhecidos por estarem associados com um grau invariavelmente alto de dor pós-operatória. Digno de nota, apenas 1/24 estudos documentaram uma diferença significativa nos efeitos colaterais relacionados ao fornecimento de cetamina em pacientes que receberam 20 mg de cetamina epidural (7).

Os procedimentos de laminectomia fornecem uma oportunidade única para avaliar o impacto preemptivo e preventivo da cetamina nos pontos finais primários dos escores de dor pós-operatória aguda e consumo de opioides em uma população de pacientes com dependência de opioides e alto grau de efeitos nocivos pós-operatórios e intraoperatórios. estímulos. O objetivo deste estudo duplo-cego randomizado controlado por placebo será testar a presença e quantificar os efeitos analgésicos preemptivos e preventivos das infusões de cetamina nessa população de pacientes. Essa percepção pode levar a um melhor controle da dor, maior satisfação e, finalmente, uma redução nos efeitos colaterais relacionados ao uso de opioides no pós-operatório, incluindo, entre outros, depressão respiratória, constipação e delírio.