剖宫产膀胱瓣：一项随机对照试验

背景

剖宫产是全世界女性最常见的大手术。 在美国，近 25% 的分娩是通过剖宫产进行的，而且这一比例还在继续上升 [1]。 在执行此程序时，必须使用基于证据的技术来优化结果并最大限度地减少并发症。 最近，有人提出通过消除不必要和可能有害的步骤来简化程序 [2]。

膀胱皮瓣受到挑战的基本原理：虽然膀胱皮瓣的制作长期以来一直是标准剖宫产不可或缺的一部分，但没有证据表明其有益。 剖宫产膀胱瓣的创建可以追溯到 19 世纪的前抗生素时代。 一个基本原理是使外科医生能够进入子宫下段，同时最大限度地减少对膀胱的伤害 [3]。 虽然一些较早的病例报告表明膀胱皮瓣反射不足是膀胱损伤的一个危险因素，但尚未得到合作 [4]。 相反，一些研究已经确定在开发膀胱皮瓣时遇到的困难是剖宫产膀胱损伤的危险因素 [5, 6]。 尽管不常见，但膀胱皮瓣的形成也可能与膀胱皮瓣血肿和排尿困难等并发症相关，有时需要再次手术以排出积液或释放膀胱皮瓣 [7-11]。 也有人提出，通过膀胱瓣的产生破坏自主神经支配会导致尿潴留的发生率增加。 从长远来看，膀胱瓣的形成可能会导致子宫下段粘连较厚，从而导致后续剖宫产困难和膀胱穿孔 [3]。

创建和随后关闭膀胱瓣的另一个基本原理是保护腹膜腔免受宫内感染。 随着抗生素的使用，膀胱皮瓣的闭合已被证明是不必要的，并且与发病率增加相关，包括发热发病率、粘连和膀胱向上脱位 [12, 13]。 这一证据导致在剖宫产时放弃关闭膀胱瓣。 然而，它的创建仍然是标准实践的一部分。

关于膀胱皮瓣作用的有限数据：关于膀胱皮瓣在剖宫产中的作用的数据非常有限。 一种简化的剖宫产方法（Pelosi 型）包括在其他修改中省略膀胱，已被证明是安全且节省成本的 [2]。 只有一项已发表的研究将膀胱皮瓣的遗漏评估为唯一的修改 [14]。 这项单一的随机试验比较了 53 名患者的膀胱皮瓣遗漏与 49 名患者的标准剖宫产技术。 结果显示省略膀胱瓣的显着短期益处包括减少手术时间、失血、术后疼痛和显微血尿。

这项欧洲研究的价值受到排除重复剖宫产、缺乏中长期结果测量（如粘连）以及研究人群的同质性的限制。 也有人认为，省略膀胱瓣节省的时间（平均 5 分钟）在临床上并不显着 [15]。 另一方面，美国每年实施的 100 万例剖宫产手术每例节省 5 分钟，将节省 100 万分钟（16667 小时，694 天）的手术室时间。 值得注意的是，这项研究并非旨在评估省略膀胱皮瓣对主要膀胱损伤的影响。 正如作者正确论证的那样，剖宫产时主要膀胱损伤的发生率很低 (0.14-0.31%)，这意味着需要非常大的样本量 (>40,000) 才能证明差异 [5, 16]。 这样的研究可能永远不会完成。 该研究也仅限于初次剖宫产。 缺乏关于重复剖宫产时膀胱皮瓣遗漏的数据尤其值得注意。 正是在这些情况下，子宫下段的粘连使得膀胱皮瓣的制作变得困难且耗时，并有可能出现并发症。

关于在剖宫产时省略膀胱皮瓣的影响的唯一其他报告是 142 名患者的西非病例系列 [17]。 鉴于缺乏比较组和独特的研究环境，该数据价值不大。

实践所需的证据：从上文可以看出，在剖宫产术中广泛使用膀胱皮瓣似乎更多地是基于轶事证据和临床印象，而不是科学证据 [3]。 目前，剖宫产时从子宫下段切开膀胱是否有优势，目前尚待确定。 剖宫产术中这种常用技术缺乏证据，因此需要精心设计的随机试验来提供急需的证据，为临床实践提供信息。 随着剖宫产数量的增加，消除不必要和可能有害的步骤将降低发病率、改善结果并节省成本。

研究目标

本研究的目的是采用精心设计的随机对照临床试验来评估在剖宫产时省略膀胱皮瓣制作的效果。 我们假设在初次和重复剖宫产中遗漏膀胱皮瓣将与较短的手术时间相关，而不会显着增加术中和术后并发症。 具体来说，我们建议：

目的 1：评估省略膀胱皮瓣的短期影响，包括手术持续时间、失血量、血尿和术后即刻疼痛；

目标 2：评估省略膀胱皮瓣的中期影响，例如持续性血尿、排尿困难以及持续需要控制疼痛和

目标 3：评估省略膀胱皮瓣的长期影响，包括粘连和后续剖宫产的持续时间。

研究设计和方法

研究设计：这将是一项随机对照试验，比较省略膀胱皮瓣与标准剖宫产技术的影响。 登记的患者将被分为初次剖宫产和重复剖宫产，然后通过基于计算机的程序随机分为“膀胱瓣”和“无膀胱瓣”组。

招募：将联系所有计划在 Barnes Jewish 和高级医学中心妇产科诊所进行剖宫产的符合条件的患者，以征得他们同意参与该研究。 患者将获得研究信息和同意书，以便在家中查看。 对于计划外的患者，一旦决定进行剖宫产，将征得同意。 这将仅限于非紧急适应症，在这种情况下可以在不干扰患者护理的情况下获得同意。

程序：在进入手术室之前，外科医生将打开一个密封的信封，其中包含随机编号和患者的分配。 除膀胱瓣的遗漏或创建外，每组的剖宫产技术都相似。 在“无膀胱皮瓣”组中，将在膀胱子宫腹膜皱襞上方约 1 厘米处进行低位横切子宫切口，不剥离和形成膀胱皮瓣 [14]。 患者将根据他们的分配接受手术，除非外科医生确定的术中发现使替代手术具有医学指示。 人口统计学（例如 年龄、种族、社会经济地位）、产科（例如 胎次、胎龄、剖宫产指征、剖宫产时宫颈扩张、绒毛膜羊膜炎、手术并发症）和新生儿（例如 出生体重、Apgar 评分、脐带 pH 值）数据将从患者图表中提取。

后续研究：我们计划对这项研究进行后续研究，旨在评估省略膀胱皮瓣的长期影响。 所有随后在 5 年内在我们机构接受重复剖宫产的入组患者将评估后续手术的持续时间和腹膜内粘连的数量。 将使用先前公布的包括粘连位置和程度的粘连评分系统 [18]。 重复剖宫产的外科医生将不知道患者的初始分配。

数据分析：主要结果分析和大多数其他分析将在主要和重复剖宫产组以及联合研究人群中分别进行。 分析将基于意向治疗。 手术时间和失血等次要结果将使用非配对 t 检验在各组之间进行比较。 然而，如果失血量被确定为偏斜变量，我们可能会使用 Wilcoxon 检验，或者在对数据进行对数转换后使用 t 检验。 如果注意到个别外科医生的手术时间存在显着差异，则将使用外科医生的手术时间指数（定义为手术时间/平均外科医生的手术时间）对此进行进一步分析。 这些分析将补充多元回归分析，调整协变量，包括母亲的年龄、孕龄、剖宫产的指征和手术时的宫颈扩张，这些被确定为潜在的混杂变量。 血尿和是否仍需要在 2-4 周时服用止痛药等次要结果将使用卡方检验进行分析，并在调整上述相关协变量后采用逻辑回归来评估显着性。 最后一组线性和逻辑回归分析将包括初次和重复剖宫产，并将评估膀胱皮瓣的使用与手术类型是初次还是重复手术之间的相互作用，以了解膀胱皮瓣的影响是否不同一个子组与另一个子组相比。 将使用 Stata 版本 10（Stata Corp.，College Station，TX）进行分析。

样本量注意事项：由于本研究的目的是分别评估膀胱皮瓣对初次和重复剖宫产患者的影响，我们为这两组提供了单独的功率计算。 根据初次剖宫产的平均持续时间 45 分钟（标准差 10 分钟）和省略膀胱皮瓣预计节省 5 分钟，我们的目标样本量将是每组 64 例初次剖宫产，以产生 0.8 的统计功效0.05 显着性水平的双侧检验。 对于重复剖宫产，我们预计由于疤痕组织的影响，可以节省更多时间。 但是，为了保守起见，我们假设该组也节省了 5 分钟的时间。 我们将中期功效分析纳入该组，并使用 Obrien-Fleming 停止规则调整 I 类错误，我们将功效计算基于标称 p 值 0.047。 使用此标称 p 值，样本量要求为每组 65 个，功效为 0.8，以检测显着性水平为 0.05 的双侧检验的 5 分钟手术时间差异。 因此，总共将招募 258 名患者 (64 x 2 + 65 x 2)。