제왕절개 시 방광 피판: 무작위 대조 시험

배경

제왕절개는 전 세계적으로 여성에게 가장 흔한 주요 수술입니다. 미국에서는 출산의 거의 25%가 제왕절개로 이루어지며 그 비율은 계속해서 증가하고 있습니다[1]. 이 절차를 수행할 때 결과를 최적화하고 합병증을 최소화하기 위해 증거 기반 기술을 활용하는 것이 필수적입니다. 최근에는 불필요하고 잠재적으로 유해한 단계를 제거하여 절차를 단순화하는 사례가 만들어졌습니다[2].

방광 피판 장애에 대한 근거: 방광 피판 생성은 오랫동안 표준 제왕절개의 필수적인 부분이었지만 이점에 대한 증거는 없습니다. 제왕절개 시 방광피판이 생성된 것은 19세기 항생제 이전 시대로 거슬러 올라갑니다. 한 가지 근거는 외과의가 방광 손상을 최소화하면서 자궁 하부 분절에 접근할 수 있도록 하는 것이었습니다[3]. 일부 오래된 사례 보고서에서는 방광 손상의 위험 요소로 부적절한 방광 플랩 반사를 제안했지만, 이는 협력되지 않았습니다[4]. 반대로 제왕절개 시 방광손상의 위험인자로 방광피판을 발달시키는 과정에서 겪는 어려움을 여러 연구에서 확인하였다[5, 6]. 흔하지는 않지만 방광피판 생성은 방광피판 혈종 및 배뇨곤란과 같은 합병증과 관련이 있을 수 있으며 때로는 수집물을 배출하거나 방광피판을 해제하기 위해 재수술이 필요합니다[7-11]. 또한 방광 피판 생성에 의한 자율 신경 분포의 붕괴는 요폐의 발생률을 증가시키는 것으로 제안되었습니다. 장기적으로 방광피판의 생성은 하부 자궁 분절에 두꺼운 유착을 초래하여 차후의 제왕절개 및 방광천공을 어렵게 할 수 있습니다[3].

방광 플랩의 생성 및 후속 폐쇄에 대한 또 다른 이론적 근거는 자궁내 감염으로부터 복막강을 보호하는 것이었습니다. 항생제 사용으로 방광피판 폐쇄는 불필요하며 열성 이환율, 유착 및 방광의 상향 탈구를 포함한 이환율 증가와 관련이 있는 것으로 입증되었습니다[12, 13]. 이 증거는 제왕절개 시 방광피판 봉합을 포기하는 결과를 낳았습니다. 그러나 그 생성은 표준 관행의 일부로 남아 있습니다.

방광 피판의 역할에 대한 제한된 데이터: 제왕절개에서 방광 피판의 역할에 대한 데이터는 매우 제한적입니다. 다른 수정 중에서 방광을 생략하는 단순화된 제왕절개 방법(Pelosi 유형)은 안전하고 비용을 절감하는 것으로 나타났습니다[2]. 방광 피판의 생략을 유일한 수정으로 평가한 발표된 연구는 단 한 건뿐이었습니다[14]. 이 단일 무작위 시험은 53명의 환자에서 방광 피판을 생략한 것과 49명의 환자에서 제왕절개의 표준 기술을 비교했습니다. 결과는 수술 시간, 실혈, 수술 후 통증 및 미세 혈뇨의 감소를 포함하여 방광 피판을 생략하는 것의 상당한 단기적 이점을 보여주었습니다.

이 유럽 연구의 가치는 반복 제왕절개를 배제하고, 유착과 같은 중장기 결과 측정의 부족과 연구 모집단의 동질성으로 인해 제한됩니다. 또한 방광피판을 생략함으로써 절약되는 시간(평균 5분)이 임상적으로 중요하지 않다는 주장도 있다[15]. 반면 미국에서는 매년 100만 건의 제왕절개를 할 때마다 5분이 절약되어 수술실 시간이 100만 분(16667시간 694일) 절약된다. 참고로, 이 연구는 주요 방광 손상에 대한 방광 플랩 생략의 효과를 평가하도록 설계되지 않았습니다. 저자가 올바르게 주장한 바와 같이, 제왕절개 시 주요 방광 손상의 낮은 발생률(0.14-0.31%)은 차이를 입증하기 위해 매우 큰 샘플 크기(>40,000)가 필요함을 의미합니다[5, 16]. 그러한 연구는 결코 이루어질 수 없습니다. 연구는 또한 일차 제왕절개로 제한되었습니다. 반복적인 제왕절개에서 방광 피판의 생략에 대한 데이터가 없다는 점은 특히 주목할 만합니다. 이러한 경우 자궁 하부 분절의 유착으로 인해 방광 플랩 생성이 어렵고 시간이 많이 걸리며 합병증의 가능성이 있습니다.

제왕절개 시 방광 피판을 생략한 효과에 대한 유일한 다른 보고는 142명의 환자에 대한 서아프리카 사례 시리즈입니다[17]. 비교 그룹이 없고 고유한 연구 환경이 주어지면 그 데이터는 거의 가치가 없습니다.

실습에 필요한 증거: 위에서 제왕절개 시 방광 피판을 광범위하게 사용하는 것은 과학적 증거보다 일화적 증거와 임상적 인상에 더 기반한 것으로 보입니다[3]. 현재로서는 제왕절개 시 자궁 하부 분절에서 방광을 해부하는 데 어떤 이점이 있는지 확인해야 합니다. 제왕절개에서 일반적으로 사용되는 이 기술에 대한 증거가 부족하기 때문에 임상 실습에 정보를 제공하는 데 필요한 증거를 제공하기 위해 잘 설계된 무작위 시험이 필요합니다. 제왕절개 분만이 증가함에 따라 불필요하고 잠재적으로 유해한 단계를 제거하면 이환율을 줄이고 결과를 개선하며 비용을 절감할 수 있습니다.

연구 목표

이 연구의 목표는 제왕절개 시 방광 피판 생성을 생략하는 효과를 평가하기 위해 잘 설계된 무작위 통제 임상 시험을 사용하는 것입니다. 우리는 일차 및 반복 제왕절개 모두에서 방광 피판을 생략하면 수술 중 및 수술 후 합병증의 현저한 증가 없이 수술 시간이 단축될 것이라고 가정합니다. 구체적으로 다음을 제안합니다.

목표 1: 수술 기간, 출혈, 혈뇨 및 수술 직후 통증을 포함하여 방광 플랩을 생략하는 단기 효과를 평가합니다.

목적 2: 지속적인 혈뇨, 배뇨곤란, 통증 조절 및

목표 3: 유착 및 후속 제왕절개 기간을 포함하여 방광 피판을 생략하는 것의 장기적인 효과를 평가합니다.

연구 설계 및 방법

연구 설계: 이것은 방광 피판 생략의 효과를 표준 제왕절개 기술과 비교하는 무작위 통제 시험이 될 것입니다. 등록된 환자는 1차 및 반복 제왕절개로 계층화되고 컴퓨터 기반 프로그램에 의해 '방광 피판' 및 '방광 피판 없음' 그룹으로 무작위 배정됩니다.

모집: Barnes Jewish 및 Center for Advanced Medicine OB/GYN 클리닉에서 제왕절개가 예정된 모든 적격 환자에게 연구 참여에 대한 동의를 요청합니다. 환자에게는 연구 정보와 집에서 검토할 수 있는 동의서가 제공됩니다. 예정되지 않은 환자의 경우 제왕절개를 시행하기로 결정한 후 동의를 구합니다. 이는 환자 치료를 방해하지 않고 동의를 얻을 수 있는 비응급 적응증으로 제한됩니다.

절차: 수술실에 들어가기 전에 의사는 무작위 번호와 환자 할당이 들어 있는 봉인된 봉투를 엽니다. 제왕 절개 기술은 방광 피판을 생략하거나 생성하는 것을 제외하고는 각 그룹에서 유사합니다. '방광피판 없음' 그룹에서는 방광피판의 해부 및 형성 없이 방광복막주름 위 약 1cm 위에 저횡방향 자궁절개를 시행합니다[14]. 의사가 결정한 수술 중 결과가 의학적으로 대체 절차를 나타내지 않는 한 환자는 배정에 따라 절차를 받게 됩니다. 인구통계(예: 연령, 인종, 사회경제적 지위), 산과(예: 출산, 재태 연령, 제왕절개 적응증, 제왕절개 시 자궁경부 확장, 융모양막염의 존재, 수술 합병증) 및 신생아(예: 출생 체중, Apgar 점수, 탯줄 pH) 데이터는 환자 차트에서 추출됩니다.

후속 연구: 우리는 방광 피판 생략의 장기적인 효과를 평가하기 위한 목적으로 이 연구에 대한 후속 연구를 계획하고 있습니다. 이후 5년 이내에 우리 시설에서 반복 제왕절개를 받는 등록된 모든 환자는 후속 수술 기간과 복강내 유착의 양에 대해 평가됩니다. 유착의 위치와 정도를 포함하는 이전에 발표된 유착 점수 시스템이 사용됩니다[18]. 반복 제왕절개의 외과 의사는 환자의 초기 할당에 대해 눈이 멀게 됩니다.

데이터 분석: 1차 결과 분석 및 대부분의 다른 분석은 1차 및 반복 제왕절개 그룹과 결합된 연구 모집단 내에서 개별적으로 수행됩니다. 분석은 치료 의도를 기반으로 합니다. 수술 시간 및 혈액 손실과 같은 이차 결과는 짝이 없는 t-테스트를 ​​사용하여 그룹 간에 비교됩니다. 그러나 실혈이 치우친 변수로 확인되면 Wilcoxon의 검정을 사용하거나 대안으로 데이터의 로그 변환 후 t-검정을 사용할 수 있습니다. 개별 외과의의 수술 시간에 상당한 변동이 있는 경우, 수술 시간/평균 외과의의 수술 시간으로 정의되는 외과의의 수술 시간 지수를 사용하여 추가 분석을 조정합니다. 이러한 분석은 잠재적 교란 변수로 확인된 산모의 연령, 재태 연령, 제왕절개 적응증, 수술 당시 자궁경부 확장을 포함하는 공변량을 조정하는 다중 회귀 분석으로 보완됩니다. 혈뇨와 같은 이차 결과 및 2-4주에 진통제가 여전히 필요한지 여부는 위에 나열된 관련 공변량을 조정한 후 중요성을 평가하기 위해 로지스틱 회귀를 사용하여 카이 제곱 테스트를 사용하여 분석됩니다. 최종 선형 및 로지스틱 회귀 분석 세트에는 1차 및 반복 제왕절개가 모두 포함되며 방광 피판 사용과 수술 유형이 1차인지 반복인지 여부 사이의 상호 작용을 평가하여 방광 피판의 영향이 다른지 여부를 확인합니다. 한 하위 그룹을 다른 하위 그룹과 비교합니다. 분석은 Stata 버전 10(Stata Corp., College Station, TX)을 사용하여 수행됩니다.

샘플 크기 고려 사항: 이 연구의 목표는 일차 및 반복 제왕절개 환자에서 방광 피판의 영향을 개별적으로 평가하는 것이므로 이 두 그룹에 대해 별도의 검정력 계산을 제공합니다. 1차 제왕절개 평균 시간 45분(표준편차 10분)과 방광 피판을 생략하여 예상되는 5분 절약을 기반으로, 우리의 목표 샘플 크기는 그룹당 64개의 1차 제왕절개이며, 0.8의 통계 검정력을 산출합니다. 0.05 유의 수준에서 양측 테스트. 반복적인 제왕절개의 경우 흉터 조직의 영향으로 인해 시간이 더 많이 절약될 것으로 예상됩니다. 그러나 보수적으로 이 그룹에서도 5분의 시간이 절약된다고 가정합니다. 중간 효능 분석을 이 그룹에 통합하고 Obrien-Fleming 중지 규칙을 사용하여 유형 I 오류를 조정하고 0.047의 공칭 p-값을 기준으로 검정력 계산을 수행합니다. 이 명목 pvalue를 사용하면 표본 크기 요구 사항은 0.05의 유의 수준에서 양측 테스트에 대한 5분 작동 시간 차이를 감지하기 위해 0.8의 검정력에 대해 그룹당 65입니다. 따라서 총 258명의 환자가 모집됩니다(64 x 2 + 65 x 2).