Klapa pęcherza podczas cięcia cesarskiego: randomizowana, kontrolowana próba

TŁO

Cesarskie cięcie jest najczęstszą poważną operacją chirurgiczną u kobiet na całym świecie. W Stanach Zjednoczonych prawie 25% porodów odbywa się przez cesarskie cięcie, a odsetek ten stale rośnie [1]. Podczas wykonywania tej procedury konieczne jest wykorzystanie technik opartych na dowodach w celu optymalizacji wyników i zminimalizowania powikłań. Ostatnio zaczęto mówić o uproszczeniu procedury poprzez wyeliminowanie zbędnych i potencjalnie szkodliwych kroków [2].

Uzasadnienie kwestionowania płata pęcherza moczowego: Chociaż tworzenie płata pęcherza moczowego od dawna stanowi integralną część standardowego cięcia cesarskiego, nie ma dowodów na korzyści. Powstanie płata pęcherza przy cięciu cesarskim datuje się na erę przedantybiotykową XIX wieku. Jednym z przesłanek było umożliwienie chirurgowi uzyskania dostępu do dolnego odcinka macicy przy jednoczesnym zminimalizowaniu urazu pęcherza moczowego [3]. Chociaż niektóre starsze opisy przypadków sugerowały niewystarczające odbicie płata pęcherza moczowego jako czynnik ryzyka urazu pęcherza moczowego, nie podjęto współpracy [4]. Wręcz przeciwnie, w kilku badaniach zidentyfikowano trudności napotykane podczas rozwijania płata pęcherza jako czynnik ryzyka urazu pęcherza podczas cięcia cesarskiego [5, 6]. Wytworzenie płata pęcherza moczowego, choć rzadkie, może wiązać się również z powikłaniami, takimi jak krwiak płata pęcherza moczowego i dyzuria, czasami wymagający ponownej operacji w celu drenażu zbiornika lub uwolnienia płata pęcherza moczowego [7-11]. Sugerowano również, że przerwanie autonomicznego unerwienia poprzez utworzenie płata pęcherza powoduje zwiększoną częstość występowania zatrzymania moczu. W dłuższej perspektywie powstanie płata pęcherza moczowego może skutkować grubymi zrostami w dolnym odcinku macicy, co może prowadzić do utrudnionego późniejszego cięcia cesarskiego i perforacji pęcherza moczowego [3].

Kolejnym uzasadnieniem utworzenia i późniejszego zamknięcia płata pęcherza moczowego była ochrona jamy otrzewnej przed zakażeniem wewnątrzmacicznym. Wykazano, że przy stosowaniu antybiotyków zamykanie płata pęcherza moczowego jest niepotrzebne i wiąże się ze zwiększoną chorobowością, w tym zachorowalnością z gorączką, zrostami i przemieszczeniem pęcherza moczowego ku górze [12, 13]. Dowody te spowodowały rezygnację z zamykania płata pęcherza przy cięciu cesarskim. Jednak jego tworzenie pozostało częścią standardowej praktyki.

Ograniczone dane dotyczące roli płata pęcherza: Dane dotyczące roli płata pęcherza w cięciu cesarskim są bardzo ograniczone. Uproszczona metoda cięcia cesarskiego (typu Pelosiego), polegająca m.in. na pominięciu pęcherza moczowego, okazała się bezpieczna i oszczędna [2]. Tylko w jednym opublikowanym badaniu oceniono pominięcie płata pęcherza moczowego jako jedyną modyfikację [14]. W tym pojedynczym randomizowanym badaniu porównano pominięcie płata pęcherza moczowego u 53 pacjentek ze standardową techniką cięcia cesarskiego u 49 pacjentek. Wyniki wykazały znaczące krótkoterminowe korzyści z pominięcia płata pęcherza moczowego, w tym skrócenie czasu operacji, utratę krwi, ból pooperacyjny i mikrohematurię.

Wartość tego europejskiego badania jest ograniczona przez wykluczenie powtórnych cięć cesarskich, brak średnio- i długoterminowych pomiarów wyników, takich jak zrosty, a także jednorodność badanej populacji. Argumentowano również, że czas zaoszczędzony dzięki pominięciu płata pęcherza (średnio 5 minut) nie ma znaczenia klinicznego [15]. Z drugiej strony, 5 minut zaoszczędzonych na każdym z 1 miliona cięć cesarskich wykonywanych rocznie w Stanach Zjednoczonych daje 1 milion minut (16667 godzin, 694 dni) zaoszczędzonego czasu na sali operacyjnej. Warto zauważyć, że badanie to nie miało na celu oceny wpływu pominięcia płata pęcherza na poważne urazy pęcherza. Jak słusznie argumentowali autorzy, mała częstość występowania poważnych urazów pęcherza podczas cięcia cesarskiego (0,14-0,31%) oznacza, że ​​do wykazania różnicy potrzebna byłaby bardzo duża liczebność próbek (>40 000) [5, 16]. Takie badanie może nigdy nie zostać wykonane. Badanie ograniczono również do pierwotnych cięć cesarskich. Na szczególną uwagę zasługuje brak danych dotyczących pominięcia płata pęcherza przy powtórnych cięciach cesarskich. To właśnie w tych przypadkach zrosty w dolnym odcinku macicy powodują, że wytworzenie płata pęcherza moczowego jest trudne i czasochłonne, z możliwością wystąpienia powikłań.

Jedynym innym doniesieniem dotyczącym skutków pominięcia płata pęcherza podczas cięcia cesarskiego jest seria przypadków z Afryki Zachodniej obejmująca 142 pacjentki [17]. Dane te mają niewielką wartość, biorąc pod uwagę brak grupy porównawczej i unikalne warunki badania.

Dowody potrzebne do praktyki: Z powyższego wynika, że ​​powszechne stosowanie płata pęcherza podczas cięcia cesarskiego opiera się bardziej na niepotwierdzonych dowodach i wrażeniach klinicznych niż na dowodach naukowych [3]. Obecnie pozostaje do ustalenia, czy wycięcie pęcherza moczowego z dolnego odcinka macicy podczas cięcia cesarskiego przynosi jakiekolwiek korzyści. Niedostatek dowodów przemawiających za tą powszechnie stosowaną techniką cięcia cesarskiego wymaga dobrze zaprojektowanego badania z randomizacją, aby dostarczyć bardzo potrzebnych dowodów w celu poinformowania praktyki klinicznej. Wraz ze wzrostem liczby cięć cesarskich, wyeliminowanie zbędnych i potencjalnie szkodliwych kroków zmniejszy zachorowalność, poprawi wyniki i obniży koszty.

CELE BADAŃ

Celem tego badania jest zastosowanie dobrze zaprojektowanego, randomizowanego, kontrolowanego badania klinicznego w celu oceny skutków pominięcia tworzenia płata pęcherza podczas cięcia cesarskiego. Stawiamy hipotezę, że pominięcie płata pęcherza zarówno w przypadku pierwotnego, jak i powtórnego cięcia cesarskiego będzie wiązało się ze skróceniem czasu operacji bez istotnego wzrostu powikłań śródoperacyjnych i pooperacyjnych. W szczególności proponujemy:

Cel 1: Ocena krótkoterminowych skutków pominięcia płata pęcherza moczowego, w tym czasu trwania operacji, utraty krwi, krwiomoczu i bezpośrednio pooperacyjnego bólu;

Cel 2: Ocena średniookresowych skutków pominięcia płata pęcherza moczowego, takich jak uporczywy krwiomocz, dyzuria oraz ciągłe zapotrzebowanie na kontrolę bólu i

Cel 3: Ocena odległych skutków pominięcia płata pęcherza moczowego, w tym zrostów oraz czasu trwania kolejnego cięcia cesarskiego.

PROJEKT BADANIA I METODY

Projekt badania: Będzie to randomizowana, kontrolowana próba porównująca skutki pominięcia płata pęcherza ze standardową techniką cięcia cesarskiego. Zakwalifikowane pacjentki zostaną podzielone na cięcie cesarskie pierwotne i powtórne, a następnie losowo przydzielone za pomocą programu komputerowego do grup z płatem pęcherza moczowego i bez płata pęcherza moczowego.

Rekrutacja: Wszystkie kwalifikujące się pacjentki, które mają zaplanowane cięcie cesarskie z klinik Barnes Jewish i Center for Advanced Medicine OB/GYN zostaną poproszone o wyrażenie zgody na udział w badaniu. Pacjenci otrzymają informacje o badaniu i formularz zgody do przejrzenia w domu. W przypadku nieplanowanych pacjentek zgoda będzie prowadzona po podjęciu decyzji o wykonaniu cięcia cesarskiego. Będzie to ograniczone do wskazań, które nie występują w nagłych przypadkach, gdzie zgodę można uzyskać bez ingerencji w opiekę nad pacjentem.

Procedury: Przed wejściem na salę operacyjną chirurg otworzy zapieczętowaną kopertę zawierającą numer randomizacji i przydział pacjenta. Technika cięcia cesarskiego będzie podobna w każdej grupie, z wyjątkiem pominięcia lub utworzenia płata pęcherza moczowego. W grupie „bez płata pęcherza moczowego” wykonuje się nisko poprzeczne nacięcie macicy około 1 cm powyżej fałdu pęcherzowo-macicznego otrzewnej, bez rozwarstwienia i utworzenia płata pęcherza moczowego [14]. Pacjenci zostaną poddani zabiegowi w oparciu o ich przydział, chyba że ustalenia śródoperacyjne ustalone przez chirurga uzasadnią medycznie wykonanie alternatywnego postępowania. Demograficzne (np. wiek, rasa, status społeczno-ekonomiczny), położnicze (np. porodów, wieku ciążowego, wskazań do cięcia cesarskiego, rozwarcia szyjki macicy w czasie cięcia cesarskiego, obecności zapalenia błon płodowych, powikłań chirurgicznych) i noworodkowego (np. masa urodzeniowa, punktacja Apgar, pH pępowiny) zostaną pobrane z karty pacjenta.

Badanie kontrolne: Planujemy kontynuację tego badania, mającą na celu ocenę długoterminowych skutków pominięcia płata pęcherza moczowego. Wszystkie zakwalifikowane pacjentki, które następnie w ciągu 5 lat zostaną poddane powtórnemu cięciu cesarskiemu w naszej placówce, zostaną ocenione pod kątem czasu trwania kolejnej operacji oraz ilości zrostów śródotrzewnowych. Wykorzystany zostanie wcześniej opublikowany system oceny zrostów, który obejmuje lokalizację i stopień zrostów [18]. Chirurg w powtórnym cięciu cesarskim nie będzie wiedział o początkowym przydziale pacjenta.

Analiza danych: Analiza pierwotnego wyniku i większość innych analiz zostanie przeprowadzona oddzielnie w ramach grupy pierwotnego i powtórnego cięcia cesarskiego, jak również w połączonej populacji badanej. Analizy będą oparte na intencji leczenia. Czas operacji i drugorzędny wynik, taki jak utrata krwi, zostaną porównane między grupami przy użyciu niesparowanych testów t. Jednakże, jeśli utrata krwi zostanie zidentyfikowana jako zmienna skośna, możliwe jest, że użyjemy testu Wilcoxona lub alternatywnie użyjemy testu t po transformacji logarytmicznej danych. Jeśli zostanie zauważona znaczna zmienność w czasie operacji poszczególnych chirurgów, dalsza analiza dostosuje się do tego za pomocą wskaźnika czasu operacji chirurga, zdefiniowanego jako czas operacji / średni czas operacji chirurga. Analizy te zostaną uzupełnione analizami regresji wielokrotnej, które dostosują się do współzmiennych, które obejmują wiek matki, wiek ciążowy, wskazanie do cięcia cesarskiego i rozwarcie szyjki macicy w czasie operacji, które zostały zidentyfikowane jako potencjalne zmienne zakłócające. Wtórne wyniki, takie jak krwiomocz i to, czy po 2-4 tygodniach nadal wymagane jest stosowanie leków przeciwbólowych, zostaną przeanalizowane za pomocą testów chi-kwadrat, przy czym regresja logistyczna zostanie wykorzystana do oceny istotności po dostosowaniu do odpowiednich współzmiennych wymienionych powyżej. Ostateczny zestaw analiz regresji liniowej i logistycznej będzie obejmował zarówno pierwotne, jak i powtórne cięcie cesarskie i oceni interakcję między użyciem płata pęcherza a tym, czy rodzaj operacji jest pierwotny, czy powtarzany, aby zobaczyć, czy wpływ płata pęcherza jest inny w jednej podgrupy w porównaniu z drugą. Analizy zostaną przeprowadzone przy użyciu Stata wersja 10 (Stata Corp., College Station, TX).

Uwagi dotyczące wielkości próby: Ponieważ celem tego badania jest ocena wpływu płata pęcherza moczowego oddzielnie u pacjentek po pierwotnym i powtórnym cięciu cesarskim, przedstawiamy oddzielne obliczenia mocy dla tych dwóch grup. Na podstawie średniego czasu trwania pierwotnego cięcia cesarskiego wynoszącego 45 minut (SD 10 minut) i przewidywanej oszczędności wynoszącej 5 minut dzięki pominięciu płata pęcherza moczowego, nasza docelowa wielkość próby wyniesie 64 pierwotne cięcia cesarskie na grupę, co daje moc statystyczną 0,8 dla test dwustronny na poziomie istotności 0,05. W przypadku powtórnych cięć cesarskich przewidujemy większą oszczędność czasu ze względu na wpływ tkanki bliznowatej. Jednak konserwatywnie zakładamy 5-minutową oszczędność czasu również w tej grupie. Włączyliśmy tymczasową analizę skuteczności do tej grupy i stosując regułę zatrzymania Obriena-Fleminga w celu dostosowania do błędu typu I, opieramy nasze obliczenia mocy na nominalnej wartości p wynoszącej 0,047. Przy tej nominalnej wartości p wymagana wielkość próby wynosi 65 na grupę dla mocy 0,8, aby wykryć 5-minutową różnicę czasu operacyjnego dla testu dwustronnego na poziomie istotności 0,05. W ten sposób zostanie zrekrutowanych łącznie 258 pacjentów (64 x 2 + 65 x 2).