帝王切開時の膀胱弁：無作為対照試験

バックグラウンド

帝王切開は、世界中の女性にとって最も一般的な主要な外科手術です。 米国では、分娩のほぼ 25% が帝王切開によるものであり、その割合は上昇し続けています [1]。 この手順を実行する際には、結果を最適化し、合併症を最小限に抑えるために、エビデンスに基づく技術を利用することが不可欠です。 最近、不必要で有害な可能性のあるステップを排除することで、手順を簡素化することが求められています [2]。

膀胱フラップの理論的根拠 課題あり: 膀胱フラップの作成は長い間、標準的な帝王切開の不可欠な部分でしたが、利益の証拠はありません。 帝王切開時の膀胱弁の作成は、19 世紀の抗生物質以前の時代にさかのぼります。 論理的根拠の 1 つは、膀胱への損傷を最小限に抑えながら、外科医が子宮下部にアクセスできるようにすることでした [3]。 一部の古い症例報告では、膀胱損傷の危険因子として不十分な膀胱弁反射が示唆されていますが、協力はされていません [4]。 それどころか、いくつかの研究では、帝王切開時の膀胱損傷の危険因子として、膀胱弁を形成する際に遭遇する困難が特定されています[5、6]。 まれではありますが、膀胱弁の作成は、膀胱弁の血腫や排尿障害などの合併症を伴うこともあり、収集物を排出したり、膀胱弁を解放したりするために再手術が必要になる場合があります[7-11]。 また、膀胱フラップの作成による自律神経支配の混乱が、尿閉の発生率の増加をもたらすことも示唆されています。 長期的には、膀胱弁の作成により、子宮下部に厚い癒着が生じる可能性があり、その後の帝王切開や膀胱穿孔が困難になる可能性があります[3]。

膀胱弁の作成とそれに続く閉鎖のもう 1 つの理論的根拠は、子宮内感染から腹腔を保護することでした。 抗生物質の使用により、膀胱弁の閉鎖は不要であることが実証されており、熱性罹患率、癒着、膀胱の上方脱臼などの罹患率の増加と関連している[12、13]。 この証拠により、帝王切開時の膀胱弁の閉鎖が断念されました。 それでも、その作成は標準的な慣行の一部であり続けています。

膀胱弁の役割に関する限られたデータ: 帝王切開における膀胱弁の役割に関するデータは非常に限られています。 帝王切開の単純化された方法 (ペロシ型) は、他の変更の中でも特に膀胱の省略を含み、安全で費用を節約できることが示されています [2]。 公開された研究は 1 つだけで、唯一の修正として膀胱弁の省略を評価しました [14]。 この単一のランダム化試験では、53 人の患者における膀胱弁の省略と 49 人の患者における標準的な帝王切開術が比較されました。 結果は、手術時間、失血、術後の痛み、および微小血尿の減少を含む、膀胱弁を省略することの有意な短期的利点を示しました。

このヨーロッパの研究の価値は、繰り返しの帝王切開の除外、癒着などの中長期の結果測定の欠如、および研究集団の均一性によって制限されています。 また、膀胱弁を省略することで節約される時間 (平均 5 分) は、臨床的に有意ではないと主張されています [15]。 一方、米国で毎年行われる 100 万回の帝王切開ごとに 5 分の節約は、100 万分 (16667 時間、694 日) の手術室時間の節約になります。 注目すべきは、この研究は、膀胱フラップを省略した場合の主要な膀胱損傷に対する効果を評価するようには設計されていないということです。 著者が正しく主張したように、帝王切開での主要な膀胱損傷の発生率が低い (0.14-0.31%) ということは、違いを実証するには非常に大きなサンプル サイズ (>40,000) が必要であることを意味します [5、16]。 そのような研究は決して行われないかもしれません。 この研究は、一次帝王切開にも限定されていました。 反復帝王切開での膀胱弁の脱落に関するデータがないことは、特に注目に値します。 子宮下部の癒着により膀胱弁の作成が困難になり、時間がかかり、合併症の可能性があるのは、このような場合です。

帝王切開で膀胱弁を省略することの効果に関する他の唯一の報告は、142 人の患者の西アフリカの症例シリーズです [17]。 比較グループがなく、独自の研究環境であることを考えると、そのデータはほとんど価値がありません。

実践に必要な証拠: 上記のことから、帝王切開での膀胱フラップの広範な使用は、科学的証拠よりも事例証拠と臨床的印象に基づいているようです [3]。 現時点では、帝王切開時に子宮下部から膀胱を切除することに利点があるかどうかはまだ確立されていません。 帝王切開で一般的に利用されているこの技術の証拠が不足しているため、臨床診療に情報を提供するために非常に必要な証拠を提供するために、適切に設計されたランダム化試験が必要です. 帝王切開分娩の増加に伴い、不必要で有害な可能性のある手順を排除することで、罹患率を減らし、転帰を改善し、コストを節約できます。

研究目的

この研究の目的は、適切に設計された無作為対照臨床試験を採用して、帝王切開で膀胱弁の作成を省略した場合の効果を評価することです。 初回帝王切開と再帝王切開の両方で膀胱弁を省略すると、術中および術後の合併症が大幅に増加することなく、手術時間が短縮されるという仮説が立てられています。 具体的には、次のことを提案します。

目的 1: 手術期間、失血、血尿、術後直後の痛みなど、膀胱弁を省略した場合の短期的な影響を評価する。

目的 2: 持続的な血尿、排尿障害、継続的な疼痛管理および

目的 3: 癒着およびその後の帝王切開の期間を含む、膀胱弁を省略した場合の長期的な影響を評価すること。

研究デザインと方法

研究デザイン：これは、膀胱弁の省略の効果を標準的な帝王切開術と比較するランダム化比較試験です。 登録された患者は、一次帝王切開と反復帝王切開に層別化され、コンピューターベースのプログラムによって「膀胱フラップなし」グループと「膀胱フラップなし」グループにランダム化されます。

募集：バーンズ・ジューイッシュおよび先端医療センターOB / GYNクリニックからの帝王切開が予定されているすべての適格な患者に、研究への参加への同意を求めます。 患者には、研究情報と自宅で確認するための同意書が渡されます。 予定外の患者については、帝王切開を実施する決定が下されたら、同意を求めます。 これは、患者のケアに干渉することなく同意を得ることができる緊急ではない適応症に限定されます。

手順: 手術室に入る前に、外科医は無作為化番号と患者の割り当てを含む封印された封筒を開きます。 帝王切開の手技は、膀胱弁の省略または作成を除いて、各グループで同様です。 「膀胱弁なし」グループでは、切開と膀胱弁の形成を行わずに、膀胱子宮腹膜のひだの約 1cm 上の位置で子宮の横方向の低切開を行います [14]。 患者は、外科医によって決定された術中所見が医学的に示された代替手順を行わない限り、割り当てに基づいて手順を受けます。 人口統計（例: 年齢、人種、社会経済的地位)、産科 (例: 妊娠歴、妊娠期間、帝王切開の適応、帝王切開時の子宮頸管拡張、絨毛膜羊膜炎の存在、外科的合併症) および新生児 (例: 出生時体重、アプガー スコア、臍帯 pH) データは患者チャートから抽出されます。

フォローアップ研究: 膀胱弁を省略した場合の長期的な影響を評価することを目的として、この研究のフォローアップを計画しています。 その後5年以内に当施設で帝王切開を繰り返したすべての登録患者は、その後の手術の期間と腹腔内癒着の量について評価されます。 癒着の位置と程度を含む、以前に公開された癒着スコア システムが使用されます [18]。 再帝王切開の執刀医は、患者の最初の割り当てを知らされません。

データ分析: 主要転帰の分析およびその他のほとんどの分析は、主要および反復帝王切開グループ内、ならびに組み合わせた研究集団内で別々に実行されます。 分析は、治療の意図に基づいて行われます。 対応のない t 検定を使用して、手術時間と失血などの二次結果をグループ間で比較します。 ただし、失血量が歪んだ変数であると特定された場合は、ウィルコクソンの検定を使用するか、代わりにデータの対数変換に続く t 検定を使用することができます。 個々の外科医の手術時間に大きな変動が見られる場合は、外科医の手術時間指数 (手術時間 / 外科医の平均手術時間として定義) を使用して、さらなる分析でこれを調整します。 これらの分析は、潜在的な交絡変数であると特定された母親の年齢、妊娠期間、帝王切開の適応、および手術時の子宮頸管拡張を含む共変量を調整する重回帰分析で補足されます。 血尿や鎮痛剤がまだ 2 ～ 4 週間で必要かどうかなどの二次的結果は、上記の関連する共変量を調整した後、有意性を評価するためにロジスティック回帰を使用して、カイ 2 乗検定を使用して分析されます。 線形およびロジスティック回帰分析の最終セットには、初回帝王切開と反復帝王切開の両方が含まれ、膀胱フラップの使用と手術タイプが初回または反復のどちらであるかとの相互作用を評価して、膀胱フラップの影響が異なるかどうかを確認します。 1 つのサブグループを他のサブグループと比較します。 分析は、Stata バージョン 10 (Stata Corp.、College Station、TX) を使用して実行されます。

サンプル サイズに関する考慮事項: この研究の目的は、初回帝王切開患者と再帝王切開患者の膀胱フラップの影響を別々に評価することであるため、これら 2 つのグループに別々の検出力計算を提供します。 初回帝王切開の平均所要時間は 45 分 (標準偏差 10 分) であり、膀胱弁を省略することで 5 分間の節約が期待されることに基づいて、目標サンプル サイズは 1 グループあたり 64 の初回帝王切開になります。有意水準 0.05 の両側検定。 繰り返しの帝王切開では、瘢痕組織の影響により、大幅な時間の節約が期待できます。 ただし、控えめに言うと、このグループでも 5 分の時間が節約できると想定しています。 このグループに暫定的な有効性分析を組み込み、Obrien-Fleming 停止規則を使用してタイプ I エラーを調整し、公称 p 値 0.047 に基づいて検出力を計算します。 この公称 p 値では、有意水準 0.05 の両側検定で 5 分間の動作時間差を検出するために必要な標本サイズは、検出力 0.8 のグループあたり 65 です。 したがって、合計 258 人の患者が募集されます (64 x 2 + 65 x 2)。