Blæreklaffen ved keisersnitt: En randomisert kontrollert prøvelse

BAKGRUNN

Keisersnitt er den vanligste store kirurgiske prosedyren hos kvinner over hele verden. I USA skjer nesten 25 % av forløsningene ved keisersnitt, og frekvensen fortsetter å stige [1]. Når du utfører denne prosedyren, er det avgjørende at evidensbaserte teknikker brukes for å optimalisere utfall og minimere komplikasjoner. Nylig har det blitt fremsatt sak for å forenkle prosedyren ved å eliminere unødvendige og potensielt skadelige skritt [2].

Begrunnelse for blæreklaffen utfordret: Mens etableringen av blæreklaffen lenge har vært en integrert del av standard keisersnitt, er det ingen bevis på fordel. Opprettelsen av blæreklaffen ved keisersnitt dateres tilbake til pre-antibiotikatiden på 1800-tallet. En begrunnelse var å gjøre det mulig for kirurgen å få tilgang til det nedre livmorsegmentet og samtidig minimere skade på blæren [3]. Mens noen eldre kasusrapporter antydet utilstrekkelig blæreklaffrefleksjon som en risikofaktor for blæreskade, har det ikke blitt samarbeidet [4]. Tvert imot har flere studier identifisert vanskeligheter som oppstår ved utvikling av blæreklaffen som en risikofaktor for blæreskade ved keisersnitt [5, 6]. Selv om det er uvanlig, kan dannelse av blæreklaffen også være assosiert med komplikasjoner som blæreklaffhematom og dysuri, som noen ganger krever re-operasjon for å drenere samlingen eller frigjøre blæreklaffen [7-11]. Det har også blitt foreslått at forstyrrelse av de autonome innervasjonene ved dannelse av blæreklaffen resulterer i økt forekomst av urinretensjon. På lang sikt kan dannelsen av blæreklaffen resultere i tykke adhesjoner i det nedre livmorsegmentet som kan føre til vanskelig påfølgende keisersnitt og blæreperforering [3].

En annen begrunnelse for opprettelsen og påfølgende lukking av blæreklaffen var å beskytte bukhulen mot intrauterin infeksjon. Ved bruk av antibiotika har lukking av blæreklaffen vist seg å være unødvendig og assosiert med økt sykelighet inkludert febril sykelighet, adhesjoner og oppadgående dislokasjon av urinblæren [12, 13]. Dette beviset resulterte i at lukkingen av blæreklaffen ikke ble lukket ved keisersnitt. Likevel har opprettelsen forblitt en del av standard praksis.

Begrensede data om rollen til blæreklaffen: Data om rollen til blæreklaffen ved keisersnitt er svært begrenset. En forenklet metode for keisersnitt (Pelosi-type) som involverer utelatelse av blæren blant andre modifikasjoner har vist seg å være trygg og kostnadsbesparende [2]. Bare én publisert studie evaluerte utelatelse av blæreklaffen som den eneste modifikasjonen [14]. Denne enkelt randomiserte studien sammenlignet utelatelse av blæreklaffen hos 53 pasienter med standardteknikken for keisersnitt hos 49 pasienter. Resultatene viste betydelige kortsiktige fordeler ved å utelate blæreklaffen, inkludert reduksjon i operasjonstid, blodtap, postoperativ smerte og mikrohematuri.

Verdien av denne europeiske studien er begrenset av utelukkelse av gjentatte keisersnitt, mangel på middels og langsiktige utfallsmål som adhesjoner samt homogenitet i studiepopulasjonen. Det har også blitt hevdet at tiden spart ved å utelate blæreklaffen (gjennomsnittlig 5 minutter) ikke er klinisk signifikant [15]. På den annen side vil 5 minutter spart for hver av de 1 million keisersnittene som utføres årlig i USA resultere i 1 million minutter (16667 timer, 694 dager) spart tid på operasjonsstuen. Merk at denne studien ikke ble designet for å evaluere effekten av å utelate blæreklaffen på store blæreskader. Som forfatterne med rette hevdet, betyr den lave forekomsten av store blæreskader ved keisersnitt (0,14-0,31%) at en svært stor prøvestørrelse (>40 000) vil være nødvendig for å demonstrere en forskjell [5, 16]. En slik studie kan aldri bli gjort. Studien var også begrenset til primære keisersnitt. Fraværet av data om utelatelse av blæreklaffen ved gjentatte keisersnitt er spesielt bemerkelsesverdig. Det er i disse tilfellene at adhesjoner i det nedre livmorsegmentet gjør det vanskelig og tidkrevende å lage blæreklaffen, med potensial for komplikasjoner.

Den eneste andre rapporten om effekten av å utelate blæreklaffen ved keisersnitt er en vestafrikansk case-serie på 142 pasienter [17]. Disse dataene er av liten verdi, gitt fraværet av en sammenligningsgruppe og den unike studiesettingen.

Bevis nødvendig for praksis: Av ovenstående ser det ut til at den utbredte bruken av blæreklaffen ved keisersnitt er mer basert på anekdotiske bevis og kliniske inntrykk enn vitenskapelige bevis [3]. Foreløpig gjenstår det å fastslå om det er noen fordel å dissekere blæren fra det nedre livmorsegmentet under keisersnitt. Mangelen på bevis for denne vanlig brukte teknikken ved keisersnitt krever en godt utformet randomisert studie for å gi de sårt nødvendige bevisene for å informere klinikkpraksis. Med det økende antallet keisersnitt, vil eliminering av unødvendige og potensielt skadelige trinn redusere sykelighet, forbedre utfall og spare kostnader.

FORSKNINGSMÅL

Målet med denne studien er å bruke en godt designet randomisert kontrollert klinisk studie for å evaluere effekten av å utelate blæreklaffen ved keisersnitt. Vi antar at utelatelse av blæreklaffen ved både primære og gjentatte keisersnitt vil være assosiert med kortere operasjonstid uten signifikant økning av intraoperative og postoperative komplikasjoner. Konkret foreslår vi:

Mål 1: Å evaluere kortsiktige effekter av å utelate blæreklaffen inkludert varighet av operasjonen, blodtap, hematuri og umiddelbar postoperativ smerte;

Mål 2: Å evaluere mellomlangsiktige effekter av å utelate blæreklaffen som vedvarende hematuri, dysuri og pågående behov for smertekontroll og

Mål 3: Å evaluere langtidseffekter av å utelate blæreklaffen inkludert adhesjoner og varigheten av et påfølgende keisersnitt.

STUDIEDESIGN OG METODER

Studiedesign: Dette vil være en randomisert kontrollert studie som sammenligner effekten av utelatelse av blæreklaffen med standard keisersnittteknikk. Registrerte pasienter vil bli stratifisert i primære og gjentatte keisersnitt og deretter randomisert av et databasert program i "blæreklaff"- og "ingen blæreklaff"-grupper.

Rekruttering: Alle kvalifiserte pasienter som er planlagt for keisersnitt fra Barnes Jewish og Center for Advanced Medicine OB/GYN-klinikker vil bli kontaktet for samtykke til å delta i studien. Pasienter vil bli gitt studieinformasjon og samtykkeskjema for gjennomgang hjemme. For ikke-planlagte pasienter vil det søkes om samtykke når det er tatt beslutning om å utføre keisersnitt. Dette vil være begrenset til ikke-oppståtte indikasjoner, hvor samtykke kan innhentes uten å forstyrre pasientbehandlingen.

Prosedyrer: Før kirurgen går inn på operasjonsstuen åpner kirurgen en forseglet konvolutt som inneholder randomiseringsnummeret og pasientens tildeling. Teknikken for keisersnitt vil være lik i hver gruppe, bortsett fra utelatelse eller opprettelse av blæreklaffen. I 'ingen blæreklaff'-gruppen vil et lavt tverrgående livmorsnitt bli utført ca. 1 cm over den vesikouterine peritonealfolden, uten disseksjon og dannelse av en blæreklaff [14]. Pasienter vil gjennomgå prosedyren basert på deres tildeling med mindre intraoperative funn som bestemt av kirurgen gjør den alternative prosedyren medisinsk indisert. Demografisk (f.eks. alder, rase, sosioøkonomisk status), obstetrisk (f.eks. paritet, svangerskapsalder, indikasjon for keisersnitt, cervikal dilatasjon ved keisersnitt, tilstedeværelse av chorioamnionitt, kirurgiske komplikasjoner) og neonatal (f.eks. fødselsvekt, Apgar-score, lednings-pH) data vil bli abstrahert fra pasientdiagrammet.

Oppfølgingsstudie: Vi planlegger en oppfølging av denne studien med sikte på å evaluere langtidseffekter av å utelate blæreklaffen. Alle påmeldte pasienter som deretter gjennomgår et gjentatt keisersnitt i vårt anlegg innen 5 år vil bli vurdert for varigheten av den påfølgende operasjonen og mengden av intraperitoneale adhesjoner. Et tidligere publisert adhesjonsscoresystem som inkluderer plassering og grad av adhesjoner vil bli brukt [18]. Kirurgen i gjentatt keisersnitt vil bli blindet for den første tildelingen av pasienten.

Dataanalyse: Analyse av det primære utfallet og de fleste andre analyser vil bli utført separat innenfor gruppene primære og gjentatte keisersnitt, så vel som i den kombinerte studiepopulasjonen. Analyser vil være basert på intensjon om å behandle. Kirurgisk tid og sekundært utfall som blodtap vil bli sammenlignet på tvers av grupper ved bruk av uparrede t-tester. Men hvis blodtap er identifisert som en skjev variabel, er det mulig at vi vil bruke Wilcoxons test eller alternativt bruke t-testen etter en loggtransformasjon av dataene. Dersom det registreres en betydelig variasjon i enkelte kirurgers operasjonstider, vil videre analyse justeres for dette ved hjelp av kirurgens operasjonstidsindeks, definert som operasjonstid / gjennomsnittlig kirurgs operasjonstid. Disse analysene vil bli supplert med multiple regresjonsanalyser som justerer for kovariater som inkluderer mors alder, svangerskapsalder, indikasjon for keisersnitt og cervikal dilatasjon på operasjonstidspunktet som er identifisert som potensielle forstyrrende variabler. Sekundære utfall som hematuri og om smertestillende medisin fortsatt er nødvendig etter 2-4 uker vil bli analysert ved hjelp av chi square tester, med logistisk regresjon som brukes for å vurdere signifikans etter justering for de relevante kovariatene som er oppført ovenfor. Et siste sett med lineære og logistiske regresjonsanalyser vil inkludere både primære og gjentatte keisersnitt og vil evaluere interaksjonen mellom bruk av blæreklaffen og om operasjonstypen er primær eller gjentatt for å se om virkningen av blæreklaffen er forskjellig i en undergruppe sammenlignet med den andre. Analyser vil bli utført med Stata versjon 10 (Stata Corp., College Station, TX).

Betraktninger om prøvestørrelse: Siden målet med denne studien er å evaluere virkningen av blæreklaffen separat hos pasienter med primære og gjentatte keisersnitt, gir vi separate kraftberegninger for disse to gruppene. Basert på en gjennomsnittlig varighet på 45 minutter (SD 10 minutter) for primære keisersnitt og en forventet besparelse på 5 minutter fra å utelate blæreklaffen, vil vår målprøvestørrelse være 64 primære keisersnitt per gruppe, for å gi en statistisk styrke på 0,8 for en tosidig test på signifikansnivået 0,05. For de gjentatte keisersnittene forventer vi en større tidsbesparelse på grunn av påvirkningen av arrvev. For å være konservative antar vi imidlertid en tidsbesparelse på 5 minutter også i denne gruppen. Vi inkorporerer en midlertidig effektivitetsanalyse i denne gruppen, og ved å bruke Obrien-Fleming-stoppregelen for å justere for type I-feil, baserer vi kraftberegningene våre på en nominell p-verdi på 0,047. Med denne nominelle p-verdien er prøvestørrelseskravet 65 per gruppe for en potens på 0,8 for å oppdage en 5-minutters operativ tidsforskjell for en tosidig test på signifikansnivået 0,05. Dermed vil totalt 258 pasienter rekrutteres (64 x 2 + 65 x 2).