Blæreklappen ved kejsersnit: Et randomiseret kontrolleret forsøg

BAGGRUND

Kejsersnit er det mest almindelige større kirurgiske indgreb hos kvinder verden over. I USA sker næsten 25 % af fødslerne ved kejsersnit, og antallet fortsætter med at stige [1]. Ved udførelse af denne procedure er det bydende nødvendigt, at evidensbaserede teknikker anvendes til at optimere resultater og minimere komplikationer. For nylig er der blevet argumenteret for at forenkle proceduren ved at fjerne unødvendige og potentielt skadelige skridt [2].

Begrundelse for blæreklappen udfordret: Mens skabelsen af ​​blæreklappen længe har været en integreret del af standard kejsersnit, er der ingen tegn på fordel. Oprettelse af blæreklappen ved kejsersnit går tilbage til den præ-antibiotiske æra i det 19. århundrede. En begrundelse var at gøre det muligt for kirurgen at få adgang til det nedre livmodersegment og samtidig minimere skade på blæren [3]. Mens nogle ældre case-rapporter antydede utilstrækkelig blæreklaprefleksion som en risikofaktor for blæreskade, er det ikke blevet samarbejdet [4]. Tværtimod har adskillige undersøgelser identificeret vanskeligheder under udvikling af blæreklappen som en risikofaktor for blæreskade ved kejsersnit [5, 6]. Selvom det er ualmindeligt, kan skabelse af blæreklappen også være forbundet med komplikationer såsom blæreklaphæmatom og dysuri, som nogle gange kræver genoperation for at dræne samlingen eller frigive blæreklappen [7-11]. Det er også blevet foreslået, at forstyrrelse af de autonome innerveringer ved skabelse af blæreklappen resulterer i en øget forekomst af urinretention. På lang sigt kan skabelse af blæreklappen resultere i tykke sammenvoksninger i det nedre livmodersegment, som kan føre til vanskelig efterfølgende kejsersnit og blæreperforering [3].

En anden begrundelse for oprettelsen og den efterfølgende lukning af blæreklappen var at beskytte bughulen mod intrauterin infektion. Ved brug af antibiotika har lukning af blæreklappen vist sig at være unødvendig og forbundet med øget morbiditet, herunder febril morbiditet, adhæsioner og opadgående dislokation af urinblæren [12, 13]. Dette bevis resulterede i opgivelse af lukning af blæreklappen ved kejsersnit. Alligevel er dets oprettelse forblevet en del af standard praksis.

Begrænsede data om blæreklaps rolle: Data om blæreklappens rolle ved kejsersnit er meget begrænsede. En forenklet metode til kejsersnit (Pelosi-type), der involverer udeladelse af blæren blandt andre modifikationer, har vist sig at være sikker og omkostningsbesparende [2]. Kun én publiceret undersøgelse vurderede udeladelse af blæreklappen som den eneste modifikation [14]. Dette enkelte randomiserede forsøg sammenlignede udeladelse af blæreklappen hos 53 patienter med standardteknikken med kejsersnit hos 49 patienter. Resultaterne viste signifikante kortsigtede fordele ved at udelade blæreklappen, herunder en reduktion i operationstid, blodtab, postoperativ smerte og mikrohæmaturi.

Værdien af ​​denne europæiske undersøgelse er begrænset af udelukkelsen af ​​gentagne kejsersnit, mangel på mellem- og langsigtede resultatmål såsom adhæsioner samt homogenitet i undersøgelsespopulationen. Det er også blevet hævdet, at den sparede tid ved at udelade blæreklappen (i gennemsnit 5 minutter) ikke er klinisk signifikant [15]. På den anden side vil 5 minutter sparet for hver af de 1 million kejsersnit, der udføres årligt i USA, resultere i 1 million minutters sparet tid på operationsstuen (16667 timer, 694 dage). Det skal bemærkes, at denne undersøgelse ikke var designet til at evaluere effekten af ​​at udelade blæreklappen på større blæreskader. Som forfatterne med rette argumenterede, betyder den lave forekomst af større blæreskader ved kejsersnit (0,14-0,31%), at en meget stor prøvestørrelse (>40.000) ville være påkrævet for at påvise en forskel [5, 16]. En sådan undersøgelse vil måske aldrig blive lavet. Undersøgelsen var også begrænset til primære kejsersnit. Fraværet af data om udeladelse af blæreklappen ved gentagne kejsersnit er særligt bemærkelsesværdigt. Det er i disse tilfælde, at sammenvoksninger i det nedre livmodersegment gør skabelsen af ​​blæreklappen vanskelig og tidskrævende, med potentiale for komplikationer.

Den eneste anden rapport om virkningerne af at udelade blæreklappen ved kejsersnit er en vestafrikansk case-serie på 142 patienter [17]. Disse data er af ringe værdi i betragtning af fraværet af en sammenligningsgruppe og det unikke studiemiljø.

Bevis nødvendig for praksis: Ud fra ovenstående fremgår det, at den udbredte brug af blæreklappen ved kejsersnit er mere baseret på anekdotisk evidens og klinisk indtryk end videnskabelig evidens [3]. På nuværende tidspunkt skal det fastslås, om der er nogen fordel ved at dissekere blæren fra det nedre livmodersegment under kejsersnit. Manglen på evidens for denne almindeligt anvendte teknik i kejsersnit kræver et veldesignet randomiseret forsøg for at give den meget nødvendige evidens til at informere klinikpraksis. Med det stigende antal kejsersnit vil eliminering af unødvendige og potentielt skadelige trin reducere sygeligheden, forbedre resultaterne og spare omkostninger.

FORSKNINGSMÅL

Målet med denne undersøgelse er at anvende et veldesignet, randomiseret kontrolleret klinisk forsøg til at evaluere virkningerne af at udelade blæreklappen ved kejsersnit. Vi antager, at udeladelse af blæreklappen ved både primære og gentagne kejsersnit vil være forbundet med kortere operationstid uden en signifikant stigning i intraoperative og postoperative komplikationer. Konkret foreslår vi:

Formål 1: At evaluere kortsigtede virkninger af at udelade blæreklappen, herunder operationsvarighed, blodtab, hæmaturi og umiddelbar postoperativ smerte;

Mål 2: At evaluere virkningerne på mellemlang sigt af at udelade blæreklappen såsom vedvarende hæmaturi, dysuri og vedvarende behov for smertekontrol og

Formål 3: At evaluere langsigtede virkninger af at udelade blæreklappen inklusive sammenvoksninger og varigheden af ​​et efterfølgende kejsersnit.

STUDIEDESIGN OG METODER

Studiedesign: Dette vil være et randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenligner virkningerne af udeladelse af blæreklappen med standard kejsersnitsteknik. Tilmeldte patienter vil blive stratificeret i primære og gentagne kejsersnit og derefter randomiseret ved hjælp af et computerbaseret program i 'blæreklap'- og 'ingen blæreklap'-grupper.

Rekruttering: Alle kvalificerede patienter, der er planlagt til kejsersnit fra Barnes Jewish og Center for Advanced Medicine OB/GYN-klinikker, vil blive kontaktet for at få samtykke til at deltage i undersøgelsen. Patienterne vil få udleveret undersøgelsesoplysninger og samtykkeformularen til gennemgang derhjemme. For ikke-planlagte patienter vil der blive indhentet samtykke, når der er truffet beslutning om kejsersnit. Dette vil være begrænset til ikke-opståede indikationer, hvor samtykke kan indhentes uden at forstyrre patientbehandlingen.

Fremgangsmåder: Inden operationen går ind, åbner kirurgen en forseglet kuvert indeholdende randomiseringsnummeret og patientens tildeling. Teknikken til kejsersnit vil være ens i hver gruppe, bortset fra udeladelsen eller skabelsen af ​​blæreklappen. I gruppen 'ingen blæreklap' vil et lavt tværgående uterinsnit blive udført ca. 1 cm over den vesicouterine peritoneale fold uden dissektion og dannelse af en blæreklap [14]. Patienterne vil gennemgå proceduren baseret på deres tildeling, medmindre intraoperative fund som bestemt af kirurgen gør den alternative procedure medicinsk indiceret. Demografisk (f.eks. alder, race, socioøkonomisk status), obstetrisk (f.eks. paritet, gestationsalder, indikation for kejsersnit, cervikal dilatation på tidspunktet for kejsersnit, tilstedeværelse af chorioamnionitis, kirurgiske komplikationer) og neonatale (f.eks. fødselsvægt, Apgar-score, lednings-pH) data vil blive abstraheret fra patientskemaet.

Opfølgningsundersøgelse: Vi planlægger en opfølgning på denne undersøgelse med det formål at evaluere langsigtede virkninger af at udelade blæreklappen. Alle tilmeldte patienter, som efterfølgende gennemgår et gentaget kejsersnit i vores facilitet inden for 5 år, vil blive vurderet for varigheden af ​​den efterfølgende operation og mængden af ​​intraperitoneale adhæsioner. Et tidligere offentliggjort adhæsionsscoresystem, som inkluderer placering og grad af adhæsioner, vil blive brugt [18]. Kirurgen i det gentagne kejsersnit vil blive blindet over for den indledende tildeling af patienten.

Dataanalyse: Analyse af det primære resultat og de fleste andre analyser vil blive udført separat inden for de primære og gentagne kejsersnitsgrupper såvel som i den kombinerede undersøgelsespopulation. Analyser vil være baseret på intention om at behandle. Kirurgisk tid og sekundært resultat såsom blodtab vil blive sammenlignet på tværs af grupper ved hjælp af uparrede t-tests. Men hvis blodtab identificeres som en skæv variabel, er det muligt, at vi vil bruge Wilcoxons test eller alternativt bruge t-testen efter en logtransformation af dataene. Hvis der konstateres en væsentlig variation i de enkelte kirurgers operationstider, vil yderligere analyse justeres for dette ved hjælp af kirurgens operationstidsindeks, defineret som operationstid / gennemsnitlig kirurgs operationstid. Disse analyser vil blive suppleret med multiple regressionsanalyser, der justerer for kovariater, der omfatter moderens alder, gestationsalder, indikation for kejsersnit og cervikal dilatation på operationstidspunktet, som er identificeret som potentielle forstyrrende variabler. Sekundære udfald såsom hæmaturi og om smertestillende medicin stadig er påkrævet efter 2-4 uger vil blive analyseret ved hjælp af chi square tests, hvor logistisk regression anvendes til at vurdere signifikans efter justering for de relevante kovariater anført ovenfor. Et sidste sæt lineære og logistiske regressionsanalyser vil omfatte både primære og gentagne kejsersnit og vil evaluere interaktionen mellem brugen af ​​blæreklappen og om operationstypen er primær eller gentagen for at se, om blæreklappens påvirkning er forskellig i den ene undergruppe sammenlignet med den anden. Analyser vil blive udført ved hjælp af Stata version 10 (Stata Corp., College Station, TX).

Prøvestørrelsesovervejelser: Da målet med denne undersøgelse er at evaluere virkningen af ​​blæreklappen separat hos primære og gentagne kejsersnitpatienter, giver vi separate effektberegninger for disse to grupper. Baseret på en gennemsnitlig varighed på 45 minutter (SD 10 minutter) for primære kejsersnit og en forventet besparelse på 5 minutter ved at udelade blæreklappen, vil vores målprøvestørrelse være 64 primære kejsersnit pr. gruppe for at give en statistisk styrke på 0,8 for en tosidet test på signifikansniveauet 0,05. For de gentagne kejsersnit forventer vi en større tidsbesparelse på grund af påvirkningen af ​​arvæv. For at være konservative antager vi dog en tidsbesparelse på 5 minutter også i denne gruppe. Vi inkorporerer en foreløbig effektivitetsanalyse i denne gruppe, og ved at bruge Obrien-Fleming-stopreglen til at justere for type I-fejl baserer vi vores effektberegninger på en nominel p-værdi på 0,047. Med denne nominelle p-værdi er prøvestørrelseskravet 65 pr. gruppe for en potens på 0,8 for at detektere en operativ tidsforskel på 5 minutter for en tosidet test på signifikansniveauet 0,05. Der vil således blive rekrutteret i alt 258 patienter (64 x 2 + 65 x 2).