De blaasflap bij een keizersnede: een gerandomiseerde gecontroleerde studie

ACHTERGROND

Een keizersnede is wereldwijd de meest voorkomende grote chirurgische ingreep bij vrouwen. In de Verenigde Staten vindt bijna 25% van de bevallingen plaats via een keizersnede en het aantal blijft stijgen [1]. Bij het uitvoeren van deze procedure is het absoluut noodzakelijk dat evidence-based technieken worden gebruikt om de resultaten te optimaliseren en complicaties te minimaliseren. Onlangs is gepleit voor vereenvoudiging van de procedure door onnodige en mogelijk schadelijke stappen te schrappen [2].

Reden voor de uitgedaagde blaasflap: hoewel het maken van de blaasflap lange tijd een integraal onderdeel is geweest van de standaard keizersnede, is er geen bewijs van voordeel. De creatie van de blaasflap bij een keizersnede dateert uit het pre-antibioticumtijdperk van de 19e eeuw. Eén grondgedachte was om de chirurg toegang te geven tot het onderste deel van de baarmoeder terwijl letsel aan de blaas tot een minimum werd beperkt [3]. Hoewel sommige oudere casusrapporten een ontoereikende reflectie van de blaasflap suggereerden als een risicofactor voor blaasbeschadiging, is hieraan niet meegewerkt [4]. Integendeel, verschillende onderzoeken hebben moeilijkheden bij het ontwikkelen van de blaasflap geïdentificeerd als een risicofactor voor blaasbeschadiging bij een keizersnede [5, 6]. Hoewel het niet vaak voorkomt, kan het maken van de blaasflap ook gepaard gaan met complicaties zoals hematoom van de blaasflap en dysurie, waarbij soms een heroperatie nodig is om de verzameling te legen of de blaasflap vrij te geven [7-11]. Er is ook gesuggereerd dat verstoring van de autonome innervaties door het creëren van de blaasflap resulteert in een verhoogde incidentie van urineretentie. Op de lange termijn kan het maken van de blaasflap resulteren in dikke verklevingen in het onderste baarmoedersegment, wat kan leiden tot een moeilijke keizersnede en blaasperforatie [3].

Een andere reden voor het maken en sluiten van de blaasflap was om de peritoneale holte te beschermen tegen intra-uteriene infectie. Bij het gebruik van antibiotica is aangetoond dat het sluiten van de blaasflap niet nodig is en gepaard gaat met verhoogde morbiditeit, waaronder koortsachtige morbiditeit, verklevingen en opwaartse dislocatie van de urineblaas [12, 13]. Dit bewijs resulteerde in het opgeven van de sluiting van de blaasflap bij een keizersnede. Toch is de creatie ervan een deel van de standaardpraktijk gebleven.

Beperkte gegevens over de rol van de blaasflap: gegevens over de rol van de blaasflap bij een keizersnede zijn zeer beperkt. Een vereenvoudigde methode van keizersnede (Pelosi-type) waarbij onder andere de blaas wordt weggelaten, is veilig en kostenbesparend gebleken [2]. Slechts één gepubliceerde studie evalueerde het weglaten van de blaasflap als de enige wijziging [14]. Deze enkele gerandomiseerde studie vergeleek het weglaten van de blaasflap bij 53 patiënten met de standaardtechniek van een keizersnede bij 49 patiënten. De resultaten toonden aanzienlijke kortetermijnvoordelen van het weglaten van de blaasflap, waaronder een kortere operatietijd, bloedverlies, postoperatieve pijn en microhematurie.

De waarde van deze Europese studie wordt beperkt door de uitsluiting van herhaalde keizersneden, het ontbreken van uitkomstmaten op middellange en lange termijn, zoals verklevingen, en de homogeniteit van de onderzoekspopulatie. Er is ook betoogd dat de tijd die wordt bespaard door het weglaten van de blaasflap (gemiddeld 5 minuten) niet klinisch significant is [15]. Aan de andere kant zal een besparing van 5 minuten voor elk van de 1 miljoen keizersneden die jaarlijks in de Verenigde Staten worden uitgevoerd, resulteren in een besparing van 1 miljoen minuten (16667 uur, 694 dagen) operatiekamertijd. Merk op dat deze studie niet was opgezet om het effect te evalueren van het weglaten van de blaasflap op ernstig blaasletsel. Zoals de auteurs terecht betoogden, betekent de lage incidentie van ernstig blaasletsel bij een keizersnede (0,14-0,31%) dat een zeer grote steekproefomvang (>40.000) nodig zou zijn om een ​​verschil aan te tonen [5, 16]. Zo'n studie mag nooit worden gedaan. Het onderzoek beperkte zich ook tot primaire keizersneden. Bijzonder opmerkelijk is het ontbreken van gegevens over het weglaten van de blaasflap bij herhaalde keizersneden. In deze gevallen maken verklevingen in het onderste baarmoedersegment het maken van de blaasflap moeilijk en tijdrovend, met mogelijk complicaties tot gevolg.

Het enige andere rapport over de effecten van het weglaten van de blaasflap bij een keizersnede is een West-Afrikaanse casusreeks van 142 patiënten [17]. Die data hebben weinig waarde, gezien het ontbreken van een vergelijkingsgroep en de unieke studiesetting.

Bewijs nodig voor de praktijk: Uit het bovenstaande blijkt dat het wijdverbreide gebruik van de blaasflap bij een keizersnede meer gebaseerd is op anekdotisch bewijs en klinische indrukken dan op wetenschappelijk bewijs [3]. Op dit moment moet nog worden vastgesteld of het enig voordeel heeft om de blaas uit het onderste baarmoedersegment te ontleden tijdens een keizersnede. Het gebrek aan bewijs voor deze veelgebruikte techniek in keizersnedes vereist een goed opgezette gerandomiseerde studie om het broodnodige bewijs te leveren om de praktijk in de kliniek te informeren. Met het toenemende aantal keizersnedes zal het elimineren van onnodige en potentieel schadelijke stappen de morbiditeit verminderen, de resultaten verbeteren en kosten besparen.

ONDERZOEKSDOELSTELLINGEN

Het doel van deze studie is om een ​​goed opgezette gerandomiseerde gecontroleerde klinische studie te gebruiken om de effecten te evalueren van het weglaten van de creatie van de blaasflap bij een keizersnede. Onze hypothese is dat het weglaten van de blaasflap bij zowel primaire als herhaalde keizersneden gepaard zal gaan met een kortere operatietijd zonder een significante toename van intraoperatieve en postoperatieve complicaties. Concreet stellen wij voor:

Doel 1: Effecten op korte termijn evalueren van het weglaten van de blaasflap, waaronder de duur van de operatie, bloedverlies, hematurie en onmiddellijke postoperatieve pijn;

Doel 2: Effecten op middellange termijn evalueren van het weglaten van de blaasflap, zoals aanhoudende hematurie, dysurie en aanhoudende behoefte aan pijnbeheersing en

Doel 3: Effecten op lange termijn evalueren van het weglaten van de blaasflap, inclusief verklevingen en de duur van een volgende keizersnede.

STUDIEPLAN EN METHODEN

Onderzoeksopzet: Dit wordt een gerandomiseerde, gecontroleerde studie waarin de effecten van het weglaten van de blaasflap worden vergeleken met de standaard techniek van een keizersnede. Ingeschreven patiënten zullen worden gestratificeerd in primaire en herhaalde keizersnedes en vervolgens gerandomiseerd door een computergebaseerd programma in 'blaasflap'- en 'geen blaasflap'-groepen.

Werving: Alle in aanmerking komende patiënten die zijn ingepland voor een keizersnede van de Barnes Jewish en Center for Advanced Medicine OB/GYN-klinieken zullen worden benaderd voor toestemming om deel te nemen aan het onderzoek. Patiënten krijgen onderzoeksinformatie en het toestemmingsformulier om thuis te bekijken. Voor ongeplande patiënten zal toestemming worden gevraagd zodra de beslissing is genomen om een ​​keizersnede uit te voeren. Dit zal worden beperkt tot niet-spoedeisende indicaties, waarbij toestemming kan worden verkregen zonder de patiëntenzorg te verstoren.

Procedures: Alvorens de operatiekamer binnen te gaan, opent de chirurg een verzegelde envelop met daarin het randomisatienummer en de toewijzing van de patiënt. De techniek voor een keizersnede zal in elke groep vergelijkbaar zijn, behalve het weglaten of creëren van de blaasflap. In de 'geen blaasflap'-groep wordt een laagdwarse baarmoederincisie gemaakt ongeveer 1 cm boven de vesico-uteriene peritoneale plooi, zonder dissectie en vorming van een blaasflap [14]. Patiënten zullen de procedure ondergaan op basis van hun toewijzing, tenzij intra-operatieve bevindingen zoals bepaald door de chirurg de alternatieve procedure medisch geïndiceerd maken. Demografische (bijv. leeftijd, ras, sociaaleconomische status), verloskundig (bijv. pariteit, zwangerschapsduur, indicatie voor keizersnede, ontsluiting van de baarmoederhals tijdens keizersnede, aanwezigheid van chorioamnionitis, chirurgische complicaties) en neonatale (bijv. geboortegewicht, Apgar-score, pH van de navelstreng) gegevens worden uit de patiëntgrafiek gehaald.

Vervolgstudie: We plannen een vervolg op deze studie, gericht op het evalueren van langetermijneffecten van het weglaten van de blaasflap. Alle ingeschreven patiënten die vervolgens binnen 5 jaar een herhaalde keizersnede in onze instelling ondergaan, zullen worden beoordeeld op de duur van de daaropvolgende operatie en het aantal intraperitoneale verklevingen. Er zal een eerder gepubliceerd adhesiescoresysteem worden gebruikt dat de locatie en mate van adhesie omvat [18]. De chirurg in de herhaalde keizersnede zal blind zijn voor de initiële toewijzing van de patiënt.

Gegevensanalyse: analyse van de primaire uitkomst en de meeste andere analyses zullen afzonderlijk worden uitgevoerd binnen de primaire en de herhaalde keizersnede-groepen, evenals in de gecombineerde onderzoekspopulatie. Analyses zullen gebaseerd zijn op intent-to-treat. Chirurgische tijd en secundaire uitkomsten zoals bloedverlies zullen tussen groepen worden vergeleken met behulp van ongepaarde t-testen. Als echter wordt vastgesteld dat bloedverlies een scheve variabele is, is het mogelijk dat we de Wilcoxon-test gebruiken of als alternatief de t-test gebruiken na een logtransformatie van de gegevens. Als er een significante variatie wordt waargenomen in de operatietijden van individuele chirurgen, zal verdere analyse hiervoor worden aangepast met behulp van de operatietijdindex van de chirurg, gedefinieerd als operatietijd / gemiddelde operatietijd van de chirurg. Deze analyses zullen worden aangevuld met meerdere regressieanalyses die corrigeren voor covariabelen, waaronder de leeftijd van de moeder, de zwangerschapsduur, de indicatie voor een keizersnede en cervicale verwijding op het moment van de operatie, waarvan is vastgesteld dat ze mogelijk verstorende variabelen zijn. Secundaire uitkomsten zoals hematurie en of pijnmedicatie na 2-4 weken nog steeds nodig is, zullen worden geanalyseerd met behulp van chi-kwadraattesten, waarbij logistische regressie wordt gebruikt om de significantie te beoordelen na correctie voor de hierboven vermelde relevante covariabelen. Een laatste reeks lineaire en logistische regressieanalyses zal zowel primaire als herhaalde keizersneden omvatten en zal de interactie evalueren tussen het gebruik van de blaasflap en of het operatietype primair of herhaald is om te zien of de impact van de blaasflap verschillend is in ene subgroep in vergelijking met de andere. Analyses zullen worden uitgevoerd met behulp van Stata versie 10 (Stata Corp., College Station, TX).

Overwegingen met betrekking tot de steekproefomvang: aangezien het doel van deze studie is om de impact van de blaasflap afzonderlijk te evalueren bij primaire en herhaalde keizersnedepatiënten, bieden we afzonderlijke vermogensberekeningen voor deze twee groepen. Gebaseerd op een gemiddelde duur van 45 minuten (SD 10 minuten) voor primaire keizersneden en een verwachte besparing van 5 minuten door het weglaten van de blaasflap, zal onze beoogde steekproefomvang 64 primaire keizersnedes per groep zijn, om een ​​statistisch vermogen van 0,8 op te leveren voor een tweezijdige toets op significantieniveau 0,05. Voor de herhaalde keizersneden verwachten we een grotere tijdswinst door de impact van littekenweefsel. Echter, voorzichtigheidshalve gaan we ook bij deze groep uit van een tijdswinst van 5 minuten. We integreren een tussentijdse werkzaamheidsanalyse in deze groep en gebruiken de stopregel van Obrien-Fleming om te corrigeren voor type I-fouten en baseren onze powerberekeningen op een nominale p-waarde van 0,047. Met deze nominale p-waarde is de vereiste steekproefomvang 65 per groep voor een vermogen van 0,8 om een ​​operatietijdverschil van 5 minuten te detecteren voor een tweezijdige test op het significantieniveau van 0,05. Er zullen dus in totaal 258 patiënten worden gerekruteerd (64 x 2 + 65 x 2).