Blåsklaffen vid kejsarsnitt: En randomiserad kontrollerad prövning

BAKGRUND

Kejsarsnitt är det vanligaste större kirurgiska ingreppet hos kvinnor världen över. I USA sker nästan 25 % av förlossningarna med kejsarsnitt och frekvensen fortsätter att stiga [1]. Vid genomförandet av denna procedur är det absolut nödvändigt att evidensbaserade tekniker används för att optimera resultat och minimera komplikationer. Nyligen har det framförts argument för att förenkla förfarandet genom att eliminera onödiga och potentiellt skadliga åtgärder [2].

Skäl för blåsklaffen utmanad: Även om skapandet av blåsfliken länge har varit en integrerad del av det vanliga kejsarsnittet, finns det inga bevis på fördelar. Skapandet av blåsfliken vid kejsarsnitt går tillbaka till den pre-antibiotiska eran på 1800-talet. Ett skäl var att göra det möjligt för kirurgen att få tillgång till det nedre livmodersegmentet samtidigt som skador på urinblåsan minimerades [3]. Medan vissa äldre fallrapporter antydde otillräcklig blåsflikreflektion som en riskfaktor för blåsskada, har det inte samarbetats [4]. Tvärtom har flera studier identifierat svårigheter vid utveckling av blåsfliken som en riskfaktor för blåsskada vid kejsarsnitt [5, 6]. Även om det är ovanligt, kan uppkomsten av blåsfliken också vara associerad med komplikationer som blåsflikshematom och dysuri, som ibland kräver omoperation för att dränera samlingen eller frigöra blåsfliken [7-11]. Det har också föreslagits att störningar av de autonoma innerveringarna genom skapandet av blåsfliken resulterar i en ökad förekomst av urinretention. På lång sikt kan skapandet av blåsfliken resultera i tjocka sammanväxningar i det nedre livmodersegmentet som kan leda till svår efterföljande kejsarsnitt och perforering av urinblåsan [3].

Ett annat skäl för skapandet och efterföljande stängning av blåsfliken var att skydda peritonealhålan från intrauterin infektion. Med användning av antibiotika har stängning av blåsfliken visat sig vara onödig och associerad med ökad sjuklighet inklusive febril sjuklighet, sammanväxningar och uppåtgående dislokation av urinblåsan [12, 13]. Dessa bevis resulterade i att blåsfliken inte stängdes vid kejsarsnitt. Ändå har det förblivit en del av standardpraxis.

Begränsade uppgifter om blåsklaffens roll: Uppgifterna om blåsklaffens roll vid kejsarsnitt är mycket begränsade. En förenklad metod för kejsarsnitt (Pelosi-typ) som involverar utelämnande av blåsan bland andra modifieringar har visat sig vara säker och kostnadsbesparande [2]. Endast en publicerad studie utvärderade utelämnande av blåsfliken som den enda modifieringen [14]. Denna enda randomiserade studie jämförde utelämnande av blåsfliken hos 53 patienter med standardtekniken för kejsarsnitt hos 49 patienter. Resultaten visade signifikanta kortsiktiga fördelar med att utelämna blåsfliken inklusive en minskning av operationstid, blodförlust, postoperativ smärta och mikrohematuri.

Värdet av denna europeiska studie begränsas av uteslutningen av upprepade kejsarsnitt, avsaknad av medel- och långtidsresultatmått såsom sammanväxningar samt homogenitet hos studiepopulationen. Det har också hävdats att den tid som sparas genom att utelämna blåsfliken (i genomsnitt 5 minuter) inte är kliniskt signifikant [15]. Å andra sidan kommer 5 minuter sparade för vart och ett av de 1 miljon kejsarsnitt som utförs årligen i USA att resultera i 1 miljon minuter (16667 timmar, 694 dagar) sparad operationssalstid. Observera att denna studie inte utformades för att utvärdera effekten av att utelämna blåsfliken på större blåsskador. Som författarna med rätta hävdade innebär den låga förekomsten av större blåsskador vid kejsarsnitt (0,14-0,31%) att en mycket stor provstorlek (>40 000) skulle krävas för att påvisa en skillnad [5, 16]. En sådan studie får aldrig göras. Studien var också begränsad till primära kejsarsnitt. Avsaknaden av data om utelämnande av blåsfliken vid upprepade kejsarsnitt är särskilt anmärkningsvärt. Det är i dessa fall som sammanväxningar i det nedre livmodersegmentet gör skapandet av blåsfliken svårt och tidskrävande, med risk för komplikationer.

Den enda andra rapporten om effekterna av att utelämna blåsfliken vid kejsarsnitt är en västafrikansk fallserie med 142 patienter [17]. Dessa data är av ringa värde, med tanke på avsaknaden av en jämförelsegrupp och den unika studiemiljön.

Bevis som behövs för övning: Av ovanstående framgår att den utbredda användningen av blåsfliken vid kejsarsnitt är mer baserad på anekdotiska bevis och kliniska intryck än vetenskapliga bevis [3]. För närvarande återstår att fastställa om det finns någon fördel med att dissekera urinblåsan från det nedre livmodersegmentet vid kejsarsnitt. Bristen på bevis för denna vanligt använda teknik vid kejsarsnitt kräver en väl utformad randomiserad studie för att tillhandahålla de välbehövliga bevisen för att informera klinikpraxis. Med det ökande antalet kejsarsnitt kommer eliminering av onödiga och potentiellt skadliga steg att minska sjukligheten, förbättra resultaten och spara kostnader.

FORSKNINGSMÅL

Målet med denna studie är att använda en väldesignad randomiserad kontrollerad klinisk prövning för att utvärdera effekterna av att utelämna blåsfliksskapandet vid kejsarsnitt. Vi antar att utelämnande av blåsfliken i både primära och upprepade kejsarsnitt kommer att vara förknippad med kortare operationstid utan en signifikant ökning av intraoperativa och postoperativa komplikationer. Specifikt föreslår vi:

Syfte 1: Att utvärdera kortsiktiga effekter av att utelämna blåsfliken inklusive operationens varaktighet, blodförlust, hematuri och omedelbar postoperativ smärta;

Syfte 2: Att utvärdera effekter på medellång sikt av att utelämna blåsfliken såsom ihållande hematuri, dysuri och pågående behov av smärtkontroll och

Syfte 3: Att utvärdera långtidseffekter av att utelämna blåsfliken inklusive sammanväxningar och varaktigheten av ett efterföljande kejsarsnitt.

STUDIEDESIGN OCH METODER

Studiedesign: Detta kommer att vara en randomiserad kontrollerad studie som jämför effekterna av utelämnande av blåsfliken med standardtekniken för kejsarsnitt. Inskrivna patienter kommer att stratifieras i primära och upprepade kejsarsnitt och sedan randomiseras av ett datorbaserat program i grupperna "blåsklaff" och "ingen blåsklaff".

Rekrytering: Alla kvalificerade patienter som är planerade för kejsarsnitt från Barnes Jewish och Center for Advanced Medicine OB/GYN-kliniker kommer att kontaktas för samtycke att delta i studien. Patienterna kommer att få studieinformation och samtyckesformuläret att granska hemma. För oplanerade patienter kommer samtycke att sökas när beslut fattats om att göra kejsarsnitt. Detta kommer att begränsas till icke-uppkommande indikationer, där samtycke kan erhållas utan att störa patientvården.

Tillvägagångssätt: Innan kirurgen går in i operationssalen öppnar kirurgen ett förseglat kuvert som innehåller randomiseringsnumret och patientens tilldelning. Tekniken för kejsarsnitt kommer att vara liknande i varje grupp, med undantag för utelämnandet eller skapandet av blåsfliken. I gruppen "ingen blåsklaff" kommer ett lågt tvärgående livmodersnitt att utföras cirka 1 cm ovanför det vesikouterina peritoneala vecket, utan dissektion och bildande av en blåsflik [14]. Patienterna kommer att genomgå proceduren baserat på deras tilldelning såvida inte intraoperativa fynd som bestämts av kirurgen gör det alternativa ingreppet medicinskt indicerat. Demografisk (t.ex. ålder, ras, socioekonomisk status), obstetrisk (t.ex. paritet, graviditetsålder, indikation för kejsarsnitt, livmoderhalsutvidgning vid tidpunkten för kejsarsnitt, förekomst av chorioamnionit, kirurgiska komplikationer) och neonatal (t.ex. födelsevikt, Apgar-poäng, sladd-pH) data kommer att abstraheras från patientdiagrammet.

Uppföljningsstudie: Vi planerar en uppföljning av denna studie som syftar till att utvärdera långsiktiga effekter av att utelämna blåsfliken. Alla inskrivna patienter som därefter genomgår ett upprepat kejsarsnitt i vår anläggning inom 5 år kommer att bedömas för varaktigheten av den efterföljande operationen och mängden intraperitoneala sammanväxningar. Ett tidigare publicerat adhesionspoängsystem som inkluderar placering och vidhäftningsgrad kommer att användas [18]. Kirurgen i det upprepade kejsarsnittet kommer att bli blind för den initiala allokeringen av patienten.

Dataanalys: Analys av det primära resultatet och de flesta andra analyser kommer att utföras separat inom grupperna primära och upprepade kejsarsnitt såväl som i den kombinerade studiepopulationen. Analyser kommer att baseras på avsikt att behandla. Kirurgisk tid och sekundärt resultat som blodförlust kommer att jämföras mellan grupper med oparade t-tester. Men om blodförlust identifieras som en skev variabel är det möjligt att vi kommer att använda Wilcoxons test eller alternativt använda t-testet efter en loggtransformation av data. Om en betydande variation noteras i enskilda kirurgers operationstider kommer ytterligare analys att justera för detta med hjälp av kirurgens operationstidsindex, definierat som operationstid / genomsnittlig kirurgs operationstid. Dessa analyser kommer att kompletteras med multipla regressionsanalyser som justerar för kovariater som inkluderar moderns ålder, graviditetsålder, indikation för kejsarsnitt och cervikal dilatation vid tidpunkten för operationen som identifieras vara potentiella störande variabler. Sekundära utfall som hematuri och huruvida smärtstillande medicin fortfarande krävs efter 2-4 veckor kommer att analyseras med chi-kvadrat-tester, med logistisk regression som används för att bedöma signifikans efter justering för de relevanta kovariater som anges ovan. En slutlig uppsättning linjära och logistiska regressionsanalyser kommer att inkludera både primära och upprepade kejsarsnitt och kommer att utvärdera interaktionen mellan användningen av blåsklaffen och om operationstypen är primär eller upprepad för att se om blåsflikens påverkan är annorlunda i en undergrupp jämfört med den andra. Analyser kommer att utföras med Stata version 10 (Stata Corp., College Station, TX).

Överväganden om provstorlek: Eftersom målet med denna studie är att utvärdera effekten av blåsfliken separat hos patienter med primära och upprepade kejsarsnitt, tillhandahåller vi separata effektberäkningar för dessa två grupper. Baserat på en genomsnittlig varaktighet på 45 minuter (SD 10 minuter) för primära kejsarsnitt och en förväntad besparing på 5 minuter från att utelämna blåsfliken, kommer vårt målprovstorlek att vara 64 primära kejsarsnitt per grupp, för att ge en statistisk styrka på 0,8 för en dubbelsidigt test på signifikansnivån 0,05. För upprepade kejsarsnitt räknar vi med en större tidsbesparing på grund av påverkan av ärrvävnad. Men för att vara konservativa antar vi 5 minuters tidsbesparing även i denna grupp. Vi införlivar en interimistisk effektivitetsanalys i denna grupp och med hjälp av Obrien-Flemings stoppregel för att justera för typ I-fel, baserar vi våra effektberäkningar på ett nominellt p-värde på 0,047. Med detta nominella p-värde är provstorlekskravet 65 per grupp för en potens av 0,8 för att detektera en 5-minuters operativ tidsskillnad för ett tvåsidigt test på signifikansnivån 0,05. Totalt kommer alltså 258 patienter att rekryteras (64 x 2 + 65 x 2).