通过喉罩气道 (LMA) 与气管插管递送表面活性剂的随机对照试验

由于肺表面活性物质缺乏而导致的呼吸窘迫综合征 (RDS) 在早产新生儿中很常见。 表面活性剂的早期治疗可改善氧合作用，减少后续机械通气的需要，降低肺部漏气和慢性肺部疾病的发生率，还可以降低极早产儿的死亡率。 RDS 的最佳治疗包括表面活性剂治疗和通过使用经鼻持续气道正压通气 (NCPAP) 避免有创机械通气。 目前表面活性剂输送的标准方法需要气管插管和至少短暂的正压通气。 气管插管引起疼痛并导致新生儿迷走神经介导的生理不稳定；因此，在我们的环境中常规使用吗啡和阿托品进行术前给药。 然而，吗啡的术前用药通常会增加呼吸抑制，需要持续的机械通气。 喉罩气道 (LMA) 是一种市售的、侵入性较小的人工气道，无需插入气管；它已获得 FDA 批准用于新生儿，初步数据表明它可用于表面活性剂给药。

本研究方案的主要目标是通过 LMA 注入表面活性剂，减少轻度至中度 RDS 早产儿对气管插管和机械通气的需求，这些早产儿需要抢救性表面活性剂治疗。 第二个目标是比较通过 LMA 与气管插管 (ETT) 给药的表面活性剂在降低 RDS 严重程度方面的功效。 此外，我们将评估通过 LMA 施用表面活性剂的安全性。

主要假设是，与给予 ETT 组的标准表面活性剂相比，通过 LMA 方法进行表面活性剂治疗会降低需要机械通气或随后插管的 RDS 婴儿的比例。

这项随机对照试验将包括患有轻度至中度 RDS 的婴儿，年龄在 4 至 48 小时之间，胎龄为 29 0/7 至 36 6/7 周，接受 NCPAP ≥ 5 cm H2O 和 FiO2 0.30 至 0.60 之间的治疗至少 2 小时以维持 SpO2 88-95%，并知情同意。 排除标准是体重 < 1000 g、气道异常、肺漏气以及颅面和心胸畸形。

在获得知情同意后，婴儿被随机分配（从密封、不透明、连续编号的信封中）到“ETT”或“LMA”。 “ETT”组根据我们目前的表面活性剂治疗实践（使用阿托品 + 吗啡进行气管插管后进行气管插管）进行管理，而“LMA”组将在 LMA 插入表面活性剂之前预先使用阿托品。

两组都将接受 Infasurf (3mL/kg)，通过各自的气道分 2 份滴注，然后进行 PPV 至少 5 分钟。 如果自主呼吸充足，将移除人工气道，并在 15 分钟内让患者恢复 NCPAP。 两组的表面活性剂重新给药和机械通气的指征是相同的。

如果发生以下任何情况，婴儿将继续或开始通过 ETT 进行辅助通气：

• 持续性呼吸暂停；
• 严重撤稿；
• 无法戒断 FiO2 < 60%

重新加入表面活性剂的标准：

1. 表面活性剂首次给药后 8 小时内（提前重新给药）：

   • 在排除其他明显的呼吸功能不全原因（如气胸）后，FiO2 比基线 FiO2 高 20%。

   如果任一组患者需要早期重新给药表面活性剂，则剂量将通过 ETT 给药（即，LMA 患者将被插管，并将通过 ETT 接受表面活性剂剂量）

2. 表面活性剂首次给药超过 8 小时（后期重新给药）：

   • FiO2≥60%，或；
   • FiO2 ≥ 30% 与 RDS 临床症状恶化相关。

如果 LMA 组患者需要延迟重新给药，则允许在第二次给药时使用 LMA。 在 ETT 组中，所有剂量均通过 ETT 给药。

主要结果指标：

2组早期表面活性物质挽救治疗失败率，采用以下标准区分早期和晚期失败：

• 早期失败的标准（1 小时内）：

  1. 表面活性剂治疗后 1 小时内需要机械通气。
  2. 在表面活性剂治疗后使用 Narcan 避免机械通气。

• 延迟失败的标准（超过 1 小时）：

  1. 持续 FiO2 > 0.60 以维持目标 SpO2
  2. 第一次给药后 8 小时内第二次给药表面活性剂。
  3. 超过2剂量的表面活性剂。

根据现行做法，婴儿将调整 FiO2 以维持 SpO2 88-95%。 撤机通气支持的其他方面将根据临床医生的偏好进行管理。