Randomisert kontrollert utprøving av tilførsel av overflateaktivt middel via larynxmaske luftvei (LMA) versus endotrakeal intubasjon

Respiratory Distress Syndrome (RDS) på grunn av mangel på lungesurfaktant er vanlig hos premature nyfødte. Tidlig behandling med overflateaktivt middel forbedrer oksygenering, reduserer behovet for påfølgende mekanisk ventilasjon, reduserer forekomsten av lungeluftlekkasjer og kronisk lungesykdom, og det reduserer også dødeligheten hos ekstremt premature nyfødte. Optimal behandling av RDS inkluderer surfaktantterapi og unngåelse av invasiv mekanisk ventilasjon ved å bruke nasal kontinuerlig positivt luftveistrykk (NCPAP). Den nåværende standardmetoden for levering av overflateaktive stoffer krever trakeal intubasjon og minst kort ventilasjon med positivt trykk. Trakeal intubasjon forårsaker smerte og fører til vagal-mediert fysiologisk ustabilitet hos nyfødte; derfor praktiseres premedisinering med morfin og atropin rutinemessig i vår setting. Premedisinering med morfin øker imidlertid ofte respirasjonsdepresjon, noe som krever vedvarende mekanisk ventilasjon. Laryngeal Mask Airway (LMA) er en kommersielt tilgjengelig, mindre invasiv kunstig luftvei som ikke trenger å settes inn i luftrøret; den er FDA-godkjent for bruk hos nyfødte, og foreløpige data tyder på at den kan brukes til administrasjon av overflateaktive stoffer.

Hovedmålet med denne studieprotokollen er å redusere behovet for endotrakeal intubasjon og mekanisk ventilasjon hos premature nyfødte med mild til moderat RDS som trenger redningsbehandling med overflateaktivt middel ved å instillere overflateaktivt middel gjennom en LMA. Et annet mål er å sammenligne effektiviteten av overflateaktivt middel administrert via LMA versus endotrakeal tube (ETT) for å redusere alvorlighetsgraden av RDS. I tillegg vil vi evaluere sikkerheten ved administrering av overflateaktive stoffer via LMA.

Den primære hypotesen er at behandling med overflateaktive stoffer via LMA-tilnærmingen vil redusere andelen babyer med RDS som krever mekanisk ventilasjon eller påfølgende intubasjon, sammenlignet med standard overflateaktivt middel som administreres til ETT-gruppen.

Denne randomiserte kontrollerte studien vil inkludere babyer med mild til moderat RDS, mellom 4 og 48 timer, med svangerskapsalder 29 0/7 til 36 6/7 uker, behandlet med NCPAP ≥ 5 cm H2O og FiO2 mellom 0,30 og 0,60 i minst 2 timer for å opprettholde SpO2 88-95 %, og informert samtykke. Eksklusjonskriterier er vekt < 1000 g, luftveisanomalier, pulmonale luftlekkasjer og kraniofaciale og kardiotorakale misdannelser.

Etter at informert samtykke er innhentet, blir babyer tilfeldig tildelt (fra forseglede, ugjennomsiktige, fortløpende nummererte konvolutter) til "ETT" eller "LMA". "ETT"-gruppen administreres i henhold til vår nåværende praksis for surfaktantterapi (endotrakeal intubasjon etter premedisinering med atropin + morfin), mens "LMA"-gruppen vil bli premedisinert med atropin før LMA-innsetting for surfaktantadministrering.

Begge gruppene vil motta Infasurf (3mL/kg) instillert i 2 alikvoter via deres respektive luftveier, etterfulgt av PPV i minst 5 minutter. Den kunstige luftveien vil bli fjernet og pasienten returnert til NCPAP innen 15 minutter, hvis spontan respirasjon er tilstrekkelig. Indikasjoner for omdosering av overflateaktive stoffer og mekanisk ventilasjon vil være likeverdige for begge grupper.

Babyer vil fortsette eller starte assistert ventilasjon via ETT hvis noe av følgende skjer:

• vedvarende apné;
• Alvorlige tilbaketrekkinger;
• Manglende evne til å avvenne FiO2 < 60 %

Kriterier for omdosering med overflateaktivt middel:

1. Innen 8 timer etter første dose av overflateaktivt middel (tidlig gjendosering):

   • FiO2 20 % høyere enn baseline FiO2, etter å ha ekskludert andre åpenbare årsaker til respiratorisk insuffisiens som pneumothorax.

   Hvis tidlig re-dosering av overflateaktivt middel er nødvendig hos pasienter fra en av gruppene, vil dosen bli administrert via ETT (dvs. LMA-pasienter vil bli intubert, og vil motta dosen av overflateaktivt middel via ETT)

2. Utover 8 timer etter første dose overflateaktivt middel (sen omdosering):

   • FiO2 er ≥ 60 %, eller;
   • FiO2 er ≥ 30 % assosiert med forverrede kliniske tegn på RDS.

Hvis sen omdosering er nødvendig hos pasienter i LMA-gruppen, er bruk av LMA tillatt for den andre dosen. I ETT-gruppen gis alle doser via ETT.

Primære resultatmål:

Feilfrekvens for tidlig redningsterapi med overflateaktive midler i de 2 gruppene, ved å bruke følgende kriterier for å skille tidlig fra sen svikt:

• Kriterier for tidlig feil (innen 1 time):

  1. Behovet for mekanisk ventilasjon innen 1 time etter behandling med overflateaktive stoffer.
  2. Bruk av Narcan for å unngå mekanisk ventilasjon etter behandling med overflateaktive stoffer.

• Kriterier for sen feil (utover 1 time):

  1. Vedvarende FiO2 > 0,60 for å opprettholde mål SpO2
  2. Andre dose overflateaktivt middel innen 8 timer etter første dose.
  3. Mer enn 2 doser overflateaktivt middel.

Babyer vil få FiO2 justert for å opprettholde SpO2 88-95 %, i henhold til gjeldende praksis. Andre aspekter ved avvenningsventilasjonsstøtte vil bli administrert av klinikernes preferanser.