Randomisierte kontrollierte Studie zur Verabreichung von Tensiden über die Kehlkopfmaske (LMA) im Vergleich zur endotrachealen Intubation

Atemnotsyndrom (RDS) aufgrund eines Mangels an Lungensurfactant ist bei Frühgeborenen häufig. Eine frühzeitige Behandlung mit Surfactant verbessert die Oxygenierung, verringert die Notwendigkeit einer anschließenden mechanischen Beatmung, verringert das Auftreten von pulmonalen Luftlecks und chronischen Lungenerkrankungen und verringert auch die Sterblichkeit bei extrem frühgeborenen Neugeborenen. Eine optimale Behandlung von RDS umfasst eine Surfactant-Therapie und die Vermeidung einer invasiven mechanischen Beatmung durch Anwendung eines nasalen kontinuierlichen positiven Atemwegsdrucks (NCPAP). Die derzeitige Standardmethode der Surfactant-Verabreichung erfordert eine tracheale Intubation und eine zumindest kurzzeitige Überdruckbeatmung. Tracheale Intubation verursacht Schmerzen und führt zu einer vagusvermittelten physiologischen Instabilität bei Neugeborenen; Daher wird in unserer Umgebung routinemäßig eine Prämedikation mit Morphin und Atropin praktiziert. Die Prämedikation mit Morphin verstärkt jedoch häufig die Atemdepression und erfordert eine anhaltende mechanische Beatmung. Der Larynx Mask Airway (LMA) ist ein im Handel erhältlicher, weniger invasiver künstlicher Atemweg, der nicht in die Luftröhre eingeführt werden muss; Es ist von der FDA für die Verwendung bei Neugeborenen zugelassen, und vorläufige Daten deuten darauf hin, dass es zur Verabreichung von Tensiden verwendet werden kann.

Das Hauptziel dieses Studienprotokolls ist die Reduzierung der Notwendigkeit einer endotrachealen Intubation und mechanischen Beatmung bei Frühgeborenen mit leichtem bis mittelschwerem RDS, die eine Rescue-Surfactant-Therapie benötigen, indem Surfactant durch eine LMA instilliert wird. Ein zweites Ziel ist es, die Wirksamkeit von über LMA verabreichtem Surfactant gegenüber Endotrachealtuben (ETT) bei der Verringerung der Schwere von RDS zu vergleichen. Darüber hinaus werden wir die Sicherheit der Verabreichung von Tensiden über LMA bewerten.

Die primäre Hypothese ist, dass die Surfactant-Behandlung über den LMA-Ansatz den Anteil der Babys mit RDS, die eine mechanische Beatmung oder eine anschließende Intubation benötigen, im Vergleich zu Standard-Surfactant, wie es der ETT-Gruppe verabreicht wird, verringert.

In diese randomisierte kontrollierte Studie werden Babys mit leichtem bis mittelschwerem RDS im Alter zwischen 4 und 48 Stunden und einem Gestationsalter von 29 0/7 bis 36 6/7 Wochen einbezogen, die mit NCPAP ≥ 5 cm H2O und FiO2 zwischen 0,30 und 0,60 behandelt wurden für mindestens 2 Stunden, um SpO2 88-95 % aufrechtzuerhalten, und Einverständniserklärung. Ausschlusskriterien sind ein Gewicht < 1000 g, Anomalien der Atemwege, pulmonale Luftlecks sowie kraniofaziale und kardiothorakale Fehlbildungen.

Nachdem die Einverständniserklärung eingeholt wurde, werden Babys nach dem Zufallsprinzip (aus versiegelten, undurchsichtigen, fortlaufend nummerierten Umschlägen) dem „ETT“ oder „LMA“ zugewiesen. Die "ETT"-Gruppe wird gemäß unserer aktuellen Praxis der Surfactant-Therapie (endotracheale Intubation nach Prämedikation mit Atropin + Morphin) behandelt, während die "LMA"-Gruppe vor der LMA-Einlage zur Surfactant-Verabreichung mit Atropin prämediziert wird.

Beide Gruppen erhalten Infasurf (3 ml/kg), das in 2 Aliquots über ihre jeweiligen Atemwege instilliert wird, gefolgt von PPV für mindestens 5 Minuten. Bei ausreichender Spontanatmung wird der künstliche Atemweg entfernt und der Patient nach 15 Minuten zum NCPAP zurückgebracht. Die Indikationen für eine Tensid-Nachdosierung und mechanische Beatmung sind für beide Gruppen gleichwertig.

Babys werden die assistierte Beatmung über ETT fortsetzen oder einleiten, wenn eines der folgenden Ereignisse eintritt:

• anhaltende Apnoe;
• Schwere Retraktionen;
• Unfähigkeit FiO2 zu entwöhnen < 60 %

Kriterien für die Nachdosierung mit Tensid:

1. Innerhalb von 8 Stunden nach der ersten Tensiddosis (frühe Nachdosierung):

   • FiO2 20 % höher als der Ausgangs-FiO2, nach Ausschluss anderer offensichtlicher Ursachen für respiratorische Insuffizienz wie Pneumothorax.

   Wenn bei Patienten einer der beiden Gruppen eine frühzeitige Neudosierung von Surfactant erforderlich ist, wird die Dosis über ETT verabreicht (d. h. LMA-Patienten werden intubiert und erhalten die Surfactant-Dosis über ETT).

2. Nach 8 Stunden nach der ersten Tensiddosis (späte Nachdosierung):

   • FiO2 ist ≥ 60 % oder;
   • FiO2 ist ≥ 30 % mit einer Verschlechterung der klinischen Anzeichen von RDS verbunden.

Wenn bei Patienten der LMA-Gruppe eine späte erneute Dosierung erforderlich ist, ist die Verwendung der LMA für die zweite Dosis zulässig. In der ETT-Gruppe werden alle Dosen über den ETT verabreicht.

Primäre Ergebnismessungen:

Rate des Versagens der frühen Surfactant-Rescue-Therapie in den 2 Gruppen unter Verwendung der folgenden Kriterien zur Unterscheidung zwischen frühem und spätem Versagen:

• Kriterien für Frühausfall (innerhalb 1 Stunde):

  1. Die Notwendigkeit einer mechanischen Beatmung innerhalb von 1 Stunde nach der Surfactant-Therapie.
  2. Verwendung von Narcan zur Vermeidung einer mechanischen Beatmung nach einer Surfactant-Therapie.

• Kriterien für Spätausfall (über 1 Stunde):

  1. Anhaltender FiO2 > 0,60, um den Ziel-SpO2 aufrechtzuerhalten
  2. Zweite Tensiddosis innerhalb von 8 Stunden nach der ersten Dosis.
  3. Mehr als 2 Dosen Tensid.

Bei Babys wird FiO2 eingestellt, um SpO2 88-95 % gemäß der aktuellen Praxis aufrechtzuerhalten. Andere Aspekte der Beatmungsunterstützung bei der Entwöhnung werden nach Vorliebe des Klinikers verwaltet.