Randomizowana, kontrolowana próba podawania środka powierzchniowo czynnego przez maskę krtaniową (LMA) w porównaniu z intubacją dotchawiczą

Zespół zaburzeń oddychania (RDS) spowodowany niedoborem płucnego środka powierzchniowo czynnego jest powszechny u wcześniaków. Wczesne podanie surfaktantu poprawia utlenowanie, zmniejsza potrzebę późniejszej wentylacji mechanicznej, zmniejsza częstość przecieków płucnych i przewlekłych chorób płuc, a także zmniejsza śmiertelność skrajnie wcześniaków. Optymalne leczenie RDS obejmuje terapię środkiem powierzchniowo czynnym i unikanie inwazyjnej wentylacji mechanicznej poprzez stosowanie ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (NCPAP). Obecna standardowa metoda podawania surfaktantu wymaga intubacji dotchawiczej i co najmniej krótkiej wentylacji dodatnim ciśnieniem. Intubacja dotchawicza powoduje ból i prowadzi do niestabilności fizjologicznej za pośrednictwem nerwu błędnego u noworodków; dlatego w naszych warunkach rutynowo stosuje się premedykację morfiną i atropiną. Jednak premedykacja morfiną często nasila depresję oddechową, co wymaga ciągłej wentylacji mechanicznej. Maska krtaniowa (LMA) to dostępna w handlu, mniej inwazyjna sztuczna droga oddechowa, której nie trzeba wprowadzać do tchawicy; jest zatwierdzony przez FDA do stosowania u noworodków, a wstępne dane sugerują, że może być stosowany do podawania środków powierzchniowo czynnych.

Głównym celem tego protokołu badania jest zmniejszenie konieczności intubacji dotchawiczej i wentylacji mechanicznej u wcześniaków z łagodnym do umiarkowanego RDS wymagających ratunkowej terapii środkiem powierzchniowo czynnym poprzez wkraplanie środka powierzchniowo czynnego przez LMA. Drugim celem jest porównanie skuteczności środka powierzchniowo czynnego podawanego przez LMA w porównaniu z rurką dotchawiczą (ETT) w zmniejszaniu ciężkości RDS. Dodatkowo ocenimy bezpieczeństwo podawania surfaktantu przez LMA.

Podstawowa hipoteza jest taka, że ​​leczenie środkiem powierzchniowo czynnym za pomocą LMA zmniejszy odsetek dzieci z RDS, które wymagają wentylacji mechanicznej lub późniejszej intubacji, w porównaniu ze standardowym środkiem powierzchniowo czynnym podawanym grupie ETT.

To randomizowane kontrolowane badanie obejmie dzieci z łagodnym do umiarkowanego RDS, w wieku od 4 do 48 godzin, z wiekiem ciążowym od 29 0/7 do 36 6/7 tygodni, leczone NCPAP ≥ 5 cm H2O i FiO2 między 0,30 a 0,60 przez co najmniej 2 godziny w celu utrzymania SpO2 88-95% i świadomej zgody. Kryteria wykluczenia to masa ciała < 1000 g, wady dróg oddechowych, przecieki powietrza w płucach oraz wady rozwojowe twarzoczaszki i klatki piersiowej.

Po uzyskaniu świadomej zgody dzieci są losowo przydzielane (z zapieczętowanych, nieprzezroczystych, kolejno numerowanych kopert) do „ETT” lub „LMA”. Grupa „ETT” jest prowadzona zgodnie z naszą obecną praktyką terapii środkami powierzchniowo czynnymi (intubacja dotchawicza po premedykacji atropiną + morfiną), natomiast grupa „LMA” będzie premedykowana atropiną przed założeniem LMA w celu podania środka powierzchniowo czynnego.

Obie grupy otrzymają Infasurf (3 ml/kg) podany w 2 porcjach przez odpowiednie drogi oddechowe, a następnie PPV przez co najmniej 5 minut. Sztuczne drogi oddechowe zostaną usunięte, a pacjent wróci do NCPAP po 15 minutach, jeśli spontaniczne oddychanie będzie wystarczające. Wskazania do ponownego podania surfaktantu i wentylacji mechanicznej będą takie same dla obu grup.

Niemowlęta będą kontynuować lub zainicjować wentylację wspomaganą przez ETT, jeśli wystąpi którykolwiek z poniższych warunków:

• Uporczywy bezdech;
• Poważne wycofania;
• Brak możliwości odzwyczajenia FiO2 < 60%

Kryteria ponownego podania środka powierzchniowo czynnego:

1. W ciągu 8 godzin po pierwszej dawce środka powierzchniowo czynnego (wczesne ponowne dawkowanie):

   • FiO2 o 20% wyższe niż FiO2 wyjściowe, po wykluczeniu innych oczywistych przyczyn niewydolności oddechowej, takich jak odma opłucnowa.

   Jeśli konieczne jest wczesne ponowne podanie środka powierzchniowo czynnego pacjentom z którejkolwiek z grup, dawka zostanie podana przez ETT (tj. pacjenci z LMA zostaną zaintubowani i otrzymają dawkę środka powierzchniowo czynnego przez ETT)

2. Powyżej 8 godzin od pierwszej dawki środka powierzchniowo czynnego (późne ponowne dawkowanie):

   • FiO2 wynosi ≥ 60% lub;
   • FiO2 jest ≥ 30% związane z pogorszeniem objawów klinicznych RDS.

Jeśli konieczne jest późne ponowne podanie dawki u pacjentów z grupy LMA, użycie LMA jest dozwolone w przypadku drugiej dawki. W grupie ETT wszystkie dawki podaje się przez ETT.

Podstawowe miary wyniku:

Wskaźnik niepowodzeń wczesnej terapii ratunkowej środkami powierzchniowo czynnymi w 2 grupach, przy użyciu następujących kryteriów w celu odróżnienia wczesnej od późnej niepowodzenia:

• Kryteria wczesnej awarii (w ciągu 1 godziny):

  1. Konieczność wentylacji mechanicznej w ciągu 1 godziny od terapii surfaktantem.
  2. Stosowanie leku Narcan w celu uniknięcia wentylacji mechanicznej po terapii środkami powierzchniowo czynnymi.

• Kryteria późnej awarii (powyżej 1 godziny):

  1. Utrzymane FiO2 > 0,60 w celu utrzymania docelowego poziomu SpO2
  2. Druga dawka środka powierzchniowo czynnego w ciągu 8 godzin po pierwszej dawce.
  3. Więcej niż 2 dawki środka powierzchniowo czynnego.

Niemowlęta będą miały ustawione FiO2, aby utrzymać SpO2 na poziomie 88-95%, zgodnie z obecną praktyką. Inne aspekty wspomagania wentylacji podczas odstawiania od piersi będą ustalane zgodnie z preferencjami klinicystów.