Prova controllata randomizzata della somministrazione di surfattante tramite le vie aeree con maschera laringea (LMA) rispetto all'intubazione endotracheale

La sindrome da distress respiratorio (RDS) dovuta a carenza di surfattante polmonare è comune nei neonati prematuri. Il trattamento precoce con tensioattivo migliora l'ossigenazione, riduce la necessità di una successiva ventilazione meccanica, diminuisce l'incidenza di perdite d'aria polmonari e malattie polmonari croniche e riduce anche la mortalità nei neonati estremamente prematuri. Il trattamento ottimale della RDS comprende la terapia con surfattante e l'evitamento della ventilazione meccanica invasiva utilizzando la pressione nasale positiva continua delle vie aeree (NCPAP). L'attuale metodo standard di somministrazione del surfattante richiede l'intubazione tracheale e almeno una breve ventilazione a pressione positiva. L'intubazione tracheale provoca dolore e porta a instabilità fisiologica mediata dal vagale nei neonati; pertanto, la premedicazione con morfina e atropina è abitualmente praticata nel nostro contesto. Tuttavia, la premedicazione con morfina spesso aumenta la depressione respiratoria, richiedendo una ventilazione meccanica prolungata. La maschera laringea (LMA) è una via aerea artificiale meno invasiva disponibile in commercio che non necessita di essere inserita nella trachea; è approvato dalla FDA per l'uso nei neonati e dati preliminari suggeriscono che può essere utilizzato per la somministrazione di surfattante.

L'obiettivo principale di questo protocollo di studio è ridurre la necessità di intubazione endotracheale e ventilazione meccanica nei neonati pretermine con RDS da lieve a moderata che necessitano di terapia con surfattante di salvataggio instillando il surfattante attraverso una LMA. Un secondo obiettivo è confrontare l'efficacia del surfattante somministrato tramite LMA rispetto al tubo endotracheale (ETT) nel ridurre la gravità della RDS. Inoltre, valuteremo la sicurezza della somministrazione del tensioattivo tramite LMA.

L'ipotesi principale è che il trattamento con surfattante tramite l'approccio LMA ridurrà la percentuale di bambini con RDS che richiedono ventilazione meccanica o successiva intubazione, rispetto al surfattante standard somministrato al gruppo ETT.

Questo studio controllato randomizzato includerà bambini con RDS da lieve a moderata, di età compresa tra 4 e 48 ore, con età gestazionale da 29 0/7 a 36 6/7 settimane, trattati con NCPAP ≥ 5 cm H2O e FiO2 tra 0,30 e 0,60 per almeno 2 ore per mantenere SpO2 88-95% e consenso informato. I criteri di esclusione sono il peso < 1000 g, le anomalie delle vie aeree, le perdite d'aria polmonari e le malformazioni craniofacciali e cardiotoraciche.

Dopo aver ottenuto il consenso informato, i bambini vengono assegnati in modo casuale (da buste sigillate, opache, numerate consecutivamente), al "ETT" o "LMA". Il gruppo "ETT" è gestito secondo la nostra attuale pratica di terapia con surfattante (intubazione endotracheale dopo premedicazione con atropina + morfina), mentre il gruppo "LMA" sarà premedicato con atropina prima dell'inserimento della LMA per la somministrazione del surfattante.

Entrambi i gruppi riceveranno Infasurf (3 ml/kg) instillato in 2 aliquote attraverso le rispettive vie aeree, seguito da PPV per almeno 5 minuti. Le vie aeree artificiali verranno rimosse e il paziente tornerà al NCPAP entro 15 minuti, se la respirazione spontanea è adeguata. Le indicazioni per il ridosaggio del tensioattivo e la ventilazione meccanica saranno equivalenti per entrambi i gruppi.

I bambini continueranno o avvieranno la ventilazione assistita tramite ETT se si verifica una delle seguenti condizioni:

• Apnea persistente;
• Retrazioni gravi;
• Incapacità di svezzare FiO2 < 60%

Criteri per il ridosaggio con tensioattivo:

1. Entro 8 ore dalla prima dose di tensioattivo (ridosaggio anticipato):

   • FiO2 superiore del 20% rispetto alla FiO2 basale, dopo aver escluso altre ovvie cause di insufficienza respiratoria come il pneumotorace.

   Se è necessario un nuovo dosaggio precoce del surfattante nei pazienti di entrambi i gruppi, la dose verrà somministrata tramite ETT (ovvero, i pazienti con LMA saranno intubati e riceveranno la dose di surfattante tramite ETT)

2. Oltre le 8 ore dalla prima dose di tensioattivo (ridosaggio tardivo):

   • FiO2 è ≥ 60%, o;
   • La FiO2 è ≥ 30% associata al peggioramento dei segni clinici di RDS.

Se è necessario un nuovo dosaggio tardivo nei pazienti del gruppo LMA, l'uso della LMA è consentito per la seconda dose. Nel gruppo ETT, tutte le dosi vengono somministrate tramite l'ETT.

Misure di risultato primarie:

Tasso di fallimento della terapia di salvataggio precoce con surfattante nei 2 gruppi, utilizzando i seguenti criteri per differenziare il fallimento precoce da quello tardivo:

• Criteri per fallimento precoce (entro 1 ora):

  1. La necessità di ventilazione meccanica entro 1 ora dalla terapia con surfattante.
  2. Uso di Narcan per evitare la ventilazione meccanica dopo la terapia con surfattante.

• Criteri per fallimento tardivo (oltre 1 ora):

  1. FiO2 sostenuta > 0,60 per mantenere la SpO2 target
  2. Seconda dose di tensioattivo entro 8 ore dalla prima dose.
  3. Più di 2 dosi di tensioattivo.

I bambini avranno FiO2 regolato per mantenere SpO2 88-95%, secondo la pratica corrente. Altri aspetti del supporto ventilatorio allo svezzamento saranno gestiti dalle preferenze dei medici.