Randomiseret kontrolleret forsøg med levering af overfladeaktivt middel via larynxmaske luftvej (LMA) versus endotracheal intubation

Respiratory Distress Syndrome (RDS) på grund af mangel på lungesurfaktant er almindeligt hos præmature nyfødte. Tidlig behandling med overfladeaktivt middel forbedrer iltningen, reducerer behovet for efterfølgende mekanisk ventilation, mindsker forekomsten af ​​lungeudslip og kronisk lungesygdom og det reducerer også dødeligheden hos ekstremt for tidligt fødte nyfødte. Optimal behandling af RDS omfatter terapi med overfladeaktive stoffer og undgåelse af invasiv mekanisk ventilation ved at bruge nasal kontinuerligt positivt luftvejstryk (NCPAP). Den nuværende standardmetode til afgivelse af overfladeaktive stoffer kræver tracheal intubation og i det mindste kort overtryksventilation. Tracheal intubation forårsager smerte og fører til vagal-medieret fysiologisk ustabilitet hos nyfødte; derfor praktiseres præmedicinering med morfin og atropin rutinemæssigt i vores omgivelser. Præmedicinering med morfin øger dog ofte respirationsdepression, hvilket kræver vedvarende mekanisk ventilation. Laryngeal Mask Airway (LMA) er en kommercielt tilgængelig, mindre invasiv kunstig luftvej, der ikke behøver at blive indsat i luftrøret; det er FDA-godkendt til brug hos nyfødte, og foreløbige data tyder på, at det kan bruges til administration af overfladeaktive stoffer.

Hovedformålet med denne undersøgelsesprotokol er at reducere behovet for endotracheal intubation og mekanisk ventilation hos præmature nyfødte med mild til moderat RDS, der har behov for redningsbehandling med overfladeaktivt middel, ved at indsprøjte overfladeaktivt middel gennem en LMA. Et andet formål er at sammenligne effektiviteten af ​​overfladeaktivt stof administreret via LMA versus endotracheal tube (ETT) med hensyn til at mindske sværhedsgraden af ​​RDS. Derudover vil vi evaluere sikkerheden ved administration af overfladeaktive stoffer via LMA.

Den primære hypotese er, at behandling med overfladeaktive stoffer via LMA-tilgangen vil mindske andelen af ​​babyer med RDS, som kræver mekanisk ventilation eller efterfølgende intubation, sammenlignet med standard overfladeaktivt stof administreret til ETT-gruppen.

Dette randomiserede kontrollerede forsøg vil omfatte babyer med mild til moderat RDS, mellem 4 og 48 timers alderen, med svangerskabsalder 29 0/7 til 36 6/7 uger, behandlet med NCPAP ≥ 5 cm H2O og FiO2 mellem 0,30 og 0,60 i mindst 2 timer for at opretholde SpO2 88-95 %, og informeret samtykke. Eksklusionskriterier er vægt < 1000 g, luftvejsanomalier, pulmonale luftlækager og kraniofaciale og kardiothorakale misdannelser.

Efter informeret samtykke er opnået, tildeles babyer tilfældigt (fra forseglede, uigennemsigtige, fortløbende nummererede konvolutter) til "ETT" eller "LMA". "ETT"-gruppen styres i overensstemmelse med vores nuværende praksis for overfladeaktivt stofterapi (endotracheal intubation efter præmedicinering med atropin + morfin), hvorimod "LMA"-gruppen vil blive præmedicineret med atropin før LMA-indsættelse til surfaktant-administration.

Begge grupper vil modtage Infasurf (3 ml/kg) indpodet i 2 portioner via deres respektive luftveje efterfulgt af PPV i mindst 5 minutter. De kunstige luftveje vil blive fjernet, og patienten returneres til NCPAP inden for 15 minutter, hvis spontane respirationer er tilstrækkelige. Indikationer for gendosering af overfladeaktive stoffer og mekanisk ventilation vil være ækvivalente for begge grupper.

Babyer vil fortsætte eller starte assisteret ventilation via ETT, hvis noget af følgende opstår:

• Vedvarende apnø;
• Alvorlige tilbagetrækninger;
• Manglende evne til at fravænne FiO2 < 60 %

Kriterier for gendosering med overfladeaktivt stof:

1. Inden for 8 timer efter første dosis af overfladeaktivt stof (tidlig gendosering):

   • FiO2 20 % højere end baseline FiO2 efter at have udelukket andre åbenlyse årsager til respiratorisk insufficiens såsom pneumothorax.

   Hvis tidlig gendosering af overfladeaktivt stof er nødvendig hos patienter fra en af ​​grupperne, vil dosen blive administreret via ETT (dvs. LMA-patienter vil blive intuberet og vil modtage dosis af overfladeaktivt middel via ETT)

2. Ud over 8 timer efter den første dosis af overfladeaktivt stof (sen gendosering):

   • FiO2 er ≥ 60%, eller;
   • FiO2 er ≥ 30 % forbundet med forværrede kliniske tegn på RDS.

Hvis sen gendosering er nødvendig hos patienter i LMA-gruppen, er brug af LMA tilladt til den anden dosis. I ETT-gruppen gives alle doser via ETT.

Primære resultatmål:

Rate af svigt af tidlig surfaktant redningsterapi i de 2 grupper, ved hjælp af følgende kriterier til at skelne tidligt fra sent svigt:

• Kriterier for tidlig fejl (inden for 1 time):

  1. Behovet for mekanisk ventilation inden for 1 time efter behandling med overfladeaktive stoffer.
  2. Brug af Narcan for at undgå mekanisk ventilation efter behandling med overfladeaktive stoffer.

• Kriterier for sen fejl (mere end 1 time):

  1. Vedvarende FiO2 > 0,60 for at opretholde mål SpO2
  2. Anden dosis af overfladeaktivt stof inden for 8 timer efter den første dosis.
  3. Mere end 2 doser overfladeaktivt stof.

Babyer vil få justeret FiO2 for at opretholde SpO2 88-95 % i henhold til nuværende praksis. Andre aspekter af fravænningsventilationsstøtte vil blive styret af klinikernes præferencer.