Randomizovaná kontrolovaná studie podávání povrchově aktivní látky prostřednictvím laryngeální masky (LMA) versus endotracheální intubace

Syndrom respirační tísně (RDS) způsobený nedostatkem plicního surfaktantu je běžný u předčasně narozených novorozenců. Včasná léčba surfaktantem zlepšuje okysličení, snižuje potřebu následné mechanické ventilace, snižuje výskyt plicních úniků vzduchu a chronických plicních onemocnění a také snižuje mortalitu extrémně nedonošených novorozenců. Optimální léčba RDS zahrnuje terapii surfaktanty a vyhýbání se invazivní mechanické ventilaci pomocí nazálního kontinuálního pozitivního tlaku v dýchacích cestách (NCPAP). Současný standardní způsob dodávání surfaktantu vyžaduje tracheální intubaci a alespoň krátkou přetlakovou ventilaci. Tracheální intubace způsobuje bolest a vede k fyziologické nestabilitě zprostředkované vagem u novorozenců; proto se v našich podmínkách běžně praktikuje premedikace morfinem a atropinem. Premedikace morfinem však často zvyšuje respirační depresi, což vyžaduje trvalou mechanickou ventilaci. Laryngeal Mask Airway (LMA) je komerčně dostupný, méně invazivní umělý vzduchovod, který není nutné zavádět do průdušnice; je schválen FDA pro použití u novorozenců a předběžné údaje naznačují, že může být použit pro podávání povrchově aktivní látky.

Hlavním cílem tohoto protokolu studie je snížit potřebu endotracheální intubace a mechanické ventilace u předčasně narozených novorozenců s mírným až středně závažným RDS, kteří potřebují záchrannou surfaktantovou terapii nakapáním surfaktantu přes LMA. Druhým cílem je porovnat účinnost surfaktantu podávaného prostřednictvím LMA oproti endotracheální trubici (ETT) při snižování závažnosti RDS. Kromě toho vyhodnotíme bezpečnost podávání povrchově aktivní látky prostřednictvím LMA.

Primární hypotéza je, že léčba surfaktantem prostřednictvím přístupu LMA sníží podíl dětí s RDS, které vyžadují mechanickou ventilaci nebo následnou intubaci, ve srovnání se standardním surfaktantem podávaným skupině ETT.

Tato randomizovaná kontrolovaná studie bude zahrnovat děti s mírným až středně těžkým RDS ve věku 4 až 48 hodin, s gestačním věkem 29 0/7 až 36 6/7 týdnů, léčené NCPAP ≥ 5 cm H2O a FiO2 mezi 0,30 a 0,60 po dobu alespoň 2 hodin pro udržení SpO2 88-95% a informovaný souhlas. Kritéria pro vyloučení jsou hmotnost < 1000 g, anomálie dýchacích cest, úniky plicního vzduchu a kraniofaciální a kardiotorakální malformace.

Po obdržení informovaného souhlasu jsou děti náhodně přiřazeny (ze zapečetěných, neprůhledných, průběžně číslovaných obálek) do „ETT“ nebo „LMA“. Skupina „ETT“ je řízena podle naší současné praxe surfaktantové terapie (endotracheální intubace po premedikaci atropinem + morfinem), zatímco skupina „LMA“ bude premedikována atropinem před zavedením LMA pro podání surfaktantu.

Obě skupiny dostanou Infasurf (3 ml/kg) nakapaný ve 2 alikvotech prostřednictvím jejich příslušných dýchacích cest a následně PPV po dobu alespoň 5 minut. Umělé dýchací cesty budou odstraněny a pacient se vrátí do NCPAP do 15 minut, pokud jsou spontánní dýchání dostatečné. Indikace pro opakované dávkování povrchově aktivní látky a mechanickou ventilaci budou pro obě skupiny ekvivalentní.

Děti budou pokračovat nebo zahájí asistovanou ventilaci prostřednictvím ETT, pokud nastane některá z následujících situací:

• Přetrvávající apnoe;
• Závažné retrakce;
• Neschopnost odstavit FiO2 < 60 %

Kritéria pro opětovné dávkování povrchově aktivní látky:

1. Do 8 hodin po první dávce povrchově aktivní látky (předčasné opětovné dávkování):

   • FiO2 o 20 % vyšší než výchozí FiO2, po vyloučení jiných zjevných příčin respirační insuficience, jako je pneumotorax.

   Pokud je u pacientů kterékoli skupiny potřeba včasné opětovné dávkování surfaktantu, dávka bude podávána prostřednictvím ETT (tj. pacienti s LMA budou intubováni a dostanou dávku surfaktantu prostřednictvím ETT).

2. Po 8 hodinách od první dávky povrchově aktivní látky (pozdní opakované dávkování):

   • Fi02 je > 60 %, nebo;
   • FiO2 je ≥ 30 % spojeno se zhoršením klinických příznaků RDS.

Pokud je u pacientů ze skupiny LMA nutné pozdní opětovné dávkování, je použití LMA povoleno pro druhou dávku. Ve skupině ETT jsou všechny dávky podávány prostřednictvím ETT.

Primární výstupní opatření:

Míra selhání časné záchranné terapie surfaktanty ve 2 skupinách s použitím následujících kritérií k rozlišení časného selhání od pozdního:

• Kritéria pro předčasné selhání (do 1 hodiny):

  1. Nutnost mechanické ventilace do 1 hodiny po terapii surfaktanty.
  2. Použití Narcanu k zamezení mechanické ventilace po terapii povrchově aktivními látkami.

• Kritéria pro pozdní selhání (nad 1 hodinu):

  1. Trvalé FiO2 > 0,60 k udržení cílového SpO2
  2. Druhá dávka povrchově aktivní látky do 8 hodin po první dávce.
  3. Více než 2 dávky povrchově aktivní látky.

Miminka budou mít FiO2 upravenou tak, aby udržela SpO2 88-95 %, podle aktuální praxe. Další aspekty ventilační podpory při odstavení budou řízeny podle preferencí lékařů.