Gerandomiseerde gecontroleerde proef van toediening van surfactant via larynxmaskerluchtweg (LMA) versus endotracheale intubatie

Respiratory Distress Syndrome (RDS) als gevolg van een tekort aan surfactant in de longen komt vaak voor bij premature pasgeborenen. Vroegtijdige behandeling met surfactant verbetert de oxygenatie, vermindert de behoefte aan daaropvolgende mechanische beademing, vermindert de incidentie van pulmonaire luchtlekken en chronische longziekte en vermindert ook de mortaliteit bij extreem premature pasgeborenen. Optimale behandeling van RDS omvat therapie met oppervlakteactieve stoffen en het vermijden van invasieve mechanische ventilatie door gebruik te maken van nasale continue positieve luchtwegdruk (NCPAP). De huidige standaardmethode voor toediening van oppervlakteactieve stoffen vereist tracheale intubatie en ten minste korte overdrukventilatie. Tracheale intubatie veroorzaakt pijn en leidt tot vagale gemedieerde fysiologische instabiliteit bij pasgeborenen; daarom wordt premedicatie met morfine en atropine in onze setting routinematig toegepast. Premedicatie met morfine verhoogt echter vaak de ademhalingsdepressie, waardoor langdurige mechanische beademing nodig is. De Laryngeal Mask Airway (LMA) is een in de handel verkrijgbare, minder invasieve kunstmatige luchtweg die niet in de luchtpijp hoeft te worden ingebracht; het is door de FDA goedgekeurd voor gebruik bij pasgeborenen en voorlopige gegevens suggereren dat het kan worden gebruikt voor toediening van oppervlakteactieve stoffen.

Het hoofddoel van dit onderzoeksprotocol is het verminderen van de behoefte aan endotracheale intubatie en mechanische beademing bij te vroeg geboren neonaten met milde tot matige RDS die reddingstherapie met oppervlakteactieve stoffen nodig hebben door oppervlakteactieve stof via een LMA in te druppelen. Een tweede doel is het vergelijken van de werkzaamheid van surfactant toegediend via LMA versus endotracheale tube (ETT) bij het verminderen van de ernst van RDS. Daarnaast zullen we de veiligheid van de toediening van surfactanten via LMA evalueren.

De primaire hypothese is dat behandeling met oppervlakteactieve stoffen via de LMA-benadering het aantal baby's met RDS dat mechanische beademing of daaropvolgende intubatie nodig heeft, zal verminderen in vergelijking met standaard oppervlakteactieve stoffen zoals toegediend aan de ETT-groep.

Deze gerandomiseerde gecontroleerde studie omvat baby's met milde tot matige RDS, tussen 4 en 48 uur oud, met een zwangerschapsduur van 29 0/7 tot 36 6/7 weken, behandeld met NCPAP ≥ 5 cm H2O en FiO2 tussen 0,30 en 0,60 gedurende ten minste 2 uur om SpO2 88-95% te behouden, en geïnformeerde toestemming. Uitsluitingscriteria zijn gewicht < 1000 g, luchtwegafwijkingen, pulmonale luchtlekken, en craniofaciale en cardiothoracale misvormingen.

Nadat geïnformeerde toestemming is verkregen, worden baby's willekeurig toegewezen (uit verzegelde, ondoorzichtige, opeenvolgend genummerde enveloppen) aan de "ETT" of "LMA". De "ETT"-groep wordt behandeld volgens onze huidige praktijk van surfactanttherapie (endotracheale intubatie na premedicatie met atropine + morfine), terwijl de "LMA"-groep premedicatie met atropine zal krijgen vóór LMA-insertie voor toediening van surfactant.

Beide groepen krijgen Infasurf (3 ml/kg) toegediend in 2 aliquots via hun respectievelijke luchtweg, gevolgd door PPV gedurende minstens 5 minuten. De kunstmatige luchtweg wordt verwijderd en de patiënt wordt binnen 15 minuten teruggebracht naar NCPAP, als de spontane ademhaling voldoende is. De indicaties voor herdosering van oppervlakteactieve stoffen en mechanische ventilatie zullen voor beide groepen gelijk zijn.

Baby's zullen geassisteerde beademing via ETT voortzetten of starten als een van de volgende situaties zich voordoet:

• aanhoudende apneu;
• Ernstige intrekkingen;
• Onvermogen om FiO2 te spenen < 60%

Criteria voor herdosering met oppervlakteactieve stof:

1. Binnen 8 uur na de eerste dosis surfactant (vroege herdosering):

   • FiO2 20% hoger dan de baseline FiO2, na uitsluiting van andere voor de hand liggende oorzaken van ademhalingsinsufficiëntie, zoals pneumothorax.

   Als vroege herdosering van surfactant nodig is bij patiënten van een van beide groepen, wordt de dosis toegediend via ETT (d.w.z. LMA-patiënten worden geïntubeerd en krijgen de dosis surfactant via ETT)

2. Meer dan 8 uur na de eerste dosis oppervlakteactieve stof (late herdosering):

   • FiO2 is ≥ 60%, of;
   • FiO2is ≥ 30% geassocieerd met verslechtering van de klinische symptomen van RDS.

Als late herdosering nodig is bij patiënten van de LMA-groep, is het gebruik van de LMA toegestaan ​​voor de tweede dosis. In de ETT-groep worden alle doses via de ETT gegeven.

Primaire uitkomstmaten:

Faalpercentage van vroege reddingstherapie met surfactanten in de 2 groepen, met behulp van de volgende criteria om vroeg van laat falen te onderscheiden:

• Criteria voor vroegtijdig falen (binnen 1 uur):

  1. De noodzaak van mechanische ventilatie binnen 1 uur na therapie met oppervlakteactieve stoffen.
  2. Gebruik van Narcan om mechanische beademing na therapie met oppervlakteactieve stoffen te voorkomen.

• Criteria voor laat falen (meer dan 1 uur):

  1. Aanhoudende FiO2 > 0,60 om doel-SpO2 te behouden
  2. Tweede dosis surfactant binnen 8 uur na de eerste dosis.
  3. Meer dan 2 doses oppervlakteactieve stof.

Bij baby's wordt de FiO2 aangepast om de SpO2 op 88-95% te houden, volgens de huidige praktijk. Andere aspecten van het ontwennen van beademingsondersteuning zullen worden beheerd volgens de voorkeur van de clinicus.