Randomiserat kontrollerat försök med tillförsel av ytaktivt medel via larynxmask luftväg (LMA) kontra endotrakeal intubation

Respiratory Distress Syndrome (RDS) på grund av brist på lungsurfaktant är vanligt hos prematura nyfödda. Tidig behandling med ytaktivt medel förbättrar syresättningen, minskar behovet av efterföljande mekanisk ventilation, minskar förekomsten av luftläckor i lungorna och kroniska lungsjukdomar och det minskar även dödligheten hos extremt prematura nyfödda. Optimal behandling av RDS inkluderar terapi med ytaktiva ämnen och undvikande av invasiv mekanisk ventilation genom att använda nasal kontinuerligt positivt luftvägstryck (NCPAP). Den nuvarande standardmetoden för tillförsel av ytaktiva ämnen kräver trakeal intubation och åtminstone kort övertrycksventilation. Trakeal intubation orsakar smärta och leder till vagalmedierad fysiologisk instabilitet hos nyfödda; därför utövas premedicinering med morfin och atropin rutinmässigt i vår miljö. Premedicinering med morfin ökar dock ofta andningsdepressionen, vilket kräver ihållande mekanisk ventilation. Laryngeal Mask Airway (LMA) är en kommersiellt tillgänglig, mindre invasiv konstgjord luftväg som inte behöver föras in i luftstrupen; den är FDA-godkänd för användning hos nyfödda och preliminära data tyder på att den kan användas för administrering av ytaktiva ämnen.

Huvudsyftet med detta studieprotokoll är att minska behovet av endotrakeal intubation och mekanisk ventilation hos prematura nyfödda med mild till måttlig RDS som behöver räddningssurfaktantterapi genom att ingjuta ytaktivt medel genom en LMA. Ett andra mål är att jämföra effektiviteten av ytaktivt ämne administrerat via LMA jämfört med endotrakealtub (ETT) för att minska svårighetsgraden av RDS. Dessutom kommer vi att utvärdera säkerheten för administrering av ytaktiva ämnen via LMA.

Den primära hypotesen är att behandling med ytaktiva ämnen via LMA-metoden kommer att minska andelen spädbarn med RDS som kräver mekanisk ventilation eller efterföljande intubation, jämfört med standardsurfaktant som administreras till ETT-gruppen.

Denna randomiserade kontrollerade studie kommer att inkludera spädbarn med mild till måttlig RDS, mellan 4 till 48 timmar gamla, med graviditetsålder 29 0/7 till 36 6/7 veckor, behandlade med NCPAP ≥ 5 cm H2O och FiO2 mellan 0,30 och 0,60 i minst 2 timmar för att upprätthålla SpO2 88-95 % och informerat samtycke. Uteslutningskriterier är vikt < 1000 g, anomalier i luftvägarna, luftläckor i lungorna samt missbildningar i kraniofacial och kardiothorax.

Efter att informerat samtycke har erhållits, tilldelas bebisar slumpmässigt (från förseglade, ogenomskinliga, konsekutivt numrerade kuvert) till "ETT" eller "LMA". "ETT"-gruppen hanteras enligt vår nuvarande praxis för surfaktantterapi (endotrakeal intubation efter premedicinering med atropin + morfin), medan "LMA"-gruppen kommer att premedicineras med atropin före LMA-insättning för surfaktantadministrering.

Båda grupperna kommer att få Infasurf (3mL/kg) instillerat i 2 alikvoter via sina respektive luftvägar, följt av PPV i minst 5 minuter. Den konstgjorda luftvägen kommer att tas bort och patienten återförs till NCPAP inom 15 minuter, om spontanandningen är tillräcklig. Indikationer för omdosering av ytaktiva ämnen och mekanisk ventilation kommer att vara likvärdiga för båda grupperna.

Bebisar kommer att fortsätta eller initiera assisterad ventilation via ETT om något av följande inträffar:

• Ihållande apné;
• Kraftiga indragningar;
• Oförmåga att avvänja FiO2 < 60 %

Kriterier för omdosering med ytaktivt ämne:

1. Inom 8 timmar efter första dosen av ytaktivt ämne (tidig omdosering):

   • FiO2 20 % högre än baslinjen för FiO2, efter att andra uppenbara orsaker till andningsinsufficiens som pneumothorax har uteslutits.

   Om tidig omdosering av ytaktivt ämne behövs hos patienter i någon av grupperna, kommer dosen att administreras via ETT (dvs LMA-patienter kommer att intuberas och kommer att få dosen av ytaktivt medel via ETT)

2. Efter 8 timmar efter den första dosen av ytaktivt ämne (sen omdosering):

   • FiO2 är ≥ 60 %, eller;
   • FiO2 är ≥ 30 % associerat med försämrade kliniska tecken på RDS.

Om sen omdosering behövs hos patienter i LMA-gruppen är användning av LMA tillåten för den andra dosen. I ETT-gruppen ges alla doser via ETT.

Primära resultatmått:

Frekvensen av misslyckande för tidig räddningsterapi med ytaktiva ämnen i de två grupperna, med hjälp av följande kriterier för att skilja tidigt från sent misslyckande:

• Kriterier för tidigt misslyckande (inom 1 timme):

  1. Behovet av mekanisk ventilation inom 1 timme efter behandling med ytaktiva ämnen.
  2. Användning av Narcan för att undvika mekanisk ventilation efter behandling med ytaktiva ämnen.

• Kriterier för sent misslyckande (mer än 1 timme):

  1. Hållbar FiO2 > 0,60 för att bibehålla mål SpO2
  2. Andra dosen av ytaktivt ämne inom 8 timmar efter den första dosen.
  3. Mer än 2 doser ytaktivt ämne.

Bebisar kommer att få FiO2 justerad för att bibehålla SpO2 88-95 %, enligt nuvarande praxis. Andra aspekter av avvänjningsventilationsstöd kommer att hanteras av läkares preferenser.