封闭式与开放式细胞支架治疗急性心肌梗死 (COCHISE)

背景 直接经皮冠状动脉介入治疗 (PPCI) 代表了当前治疗急性 ST 段抬高心肌梗死 (STEMI) 患者的“金标准”。 事实上，与药物治疗相比，PPCI 与冠状动脉血流的快速恢复和更好的结果有关。 然而，在相当大比例的患者中，PPCI 仅实现心外膜冠状动脉再灌注而不是心肌再灌注，这种情况称为无复流。 一系列一致的数据清楚地表明，无复流对结果有很大的负面影响，否定了 PPCI 的潜在好处。 无复流可能由 4 种致病因素的可变组合引起：1) 远端动脉粥样硬化血栓形成栓塞； 2) 缺血性损伤； 3）再灌注损伤； 4)冠状动脉微循环损伤的易感性。 特别是在 PPCI 期间，不同大小的栓子可能源自裂开的动脉粥样硬化斑块并阻塞微血管床。 已经提出了几种药物、机械或技术策略来预防和治疗远端栓塞和冠状动脉无复流，结果各不相同，但没有数据说明不同支架设计对血栓碎片远端栓塞的可能影响。

冠状动脉支架根据其设计可分为开孔支架或闭孔支架。 通常，桥接器的数量和布置将开孔设计与闭孔设计区分开来。 如果相邻环段在每个可能的连接处都相连，则该设计被归类为封闭单元。 如果移除部分或全部连接点，则该设计被归类为开孔。 这种设计固有地允许相邻环之间的更多弯曲，因为更少的连接点允许更大的弯曲和贴合性。 开放式单元设计的屈曲优势以脚手架的均匀性为代价，就像闭式单元设计的脚手架优势以屈曲和贴合性为代价一样。 先前对接受颈动脉支架置入术的患者进行的一项研究表明，与使用开孔支架相比，使用闭孔支架可显着减少远端栓塞。 然而，没有研究比较经皮冠状动脉介入治疗期间开放式或封闭式支架设计，特别是在急性心肌梗死等栓塞风险高的情况下。

研究假设和目标 本研究的目的是确定与开孔支架设计相比，闭孔支架设计是否可以减少急性 STEMI 患者 PPCI 期间的远端栓塞和无复流。 研究人群将包括所有因急性 STEMI 入院并在症状出现后 12 小时内接受 PPCI 治疗的连续患者。

方法 设计 本研究将是一项前瞻性随机试验。

患者选择 合格标准：年龄 > 18 岁的急性 STEMI 患者，在症状出现后 12 小时内接受 PPCI 治疗，并且同意并提供书面知情同意书。 STEMI 定义为在胸痛发作后 12 小时内伴有两个或多个相邻导联 ST 段抬高 1 毫米或以上或新发左束支传导阻滞的胸痛。

排除标准将是：直径 < 2.5 毫米的植入支架、心源性休克、从疼痛发作到 PPCI 的时间 >12 小时、先前的溶栓治疗（挽救 PPCI）、无法提供知情同意。

符合所有纳入标准但不符合任何排除标准的受试者可被纳入研究。

干预程序 参加这项随机研究的所有患者都应根据我们中心的护理标准和指南进行治疗。

药物治疗。 在入院时和手术前，所有患者都将接受 500 毫克可咀嚼阿司匹林、600 毫克氯吡格雷和 5000 U 普通肝素静脉注射治疗。 在使用糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂的情况下，或在不使用糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂的情况下，维持 200-250 秒或 250-300 秒的激活凝血时间。 糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂（最好是冠状动脉内阿昔单抗）的给药将由操作者自行决定，但受到大力鼓励。 在手术结束时和最终血管造影之前，注射 1 µg 硝酸盐 i.c.将被管理。

在所有病例的手术后，肝素给药将被中断，患者将接受低剂量阿司匹林（100 毫克/天）和氯吡格雷（75 毫克/天）治疗。

程序。 鼓励直接置入支架，但预扩张的使用由操作者自行决定。 如果心肌梗死溶栓 (TIMI) 流量≤1 或导线穿过病灶后血栓负荷高，则必须在支架置入或预扩张前使用手动血栓切除术。 在所有情况下，都应尽可能使用单个支架。 所有支架将在 14 个大气压下展开 30 秒，然后在所有情况下进行血管造影。 不鼓励对支架进行过度扩张的后扩张，但在血管造影结果不佳的情况下允许这样做。

支架。 将采用两种不同的支架设计：闭孔支架（Presillion Plus™，Cordis）和两种开孔支架（Driver™ 或 Integrity™，美敦力）。

随机化。 符合条件的患者将以 1:1 的比例随机分配接受封闭式支架或开放式支架。 两个支架之一的分配将通过密封的信封进行，信封中包含一个隐藏的计算机生成的随机序列，该序列以 20 个为一组。

住院评估和临床随访 实验室检查：患者将接受术前、12、24 和 48 小时抽血，以测量肌酸激酶 (CK)、CK-心肌带 (CK-MB) 质量和肌钙蛋白 T 作为为我们中心的所有患者定期安排。

心电图：在评估 ST 分辨率的程序前后将记录 12 导联心电图 (ECG)

终点 主要终点：主要终点将是程序结束时校正后的 TIMI 帧数，定义为遮盖标准化血管造影地标所需的帧数，并针对血管长度进行归一化，以及复合血管造影和心电图终点-点包括血管造影事件，例如远端栓塞、慢流量（流量从 TIMI 3 减少到 TIMI 2）或无复流（流量从 TIMI 2 或 3 减少到 TIMI 0 或 1）和微血管的二元心电图标准如前所述，在完成手术后 30 至 60 分钟，ST 段抬高持续（> 初始值的 50%）定义为再灌注损伤。

次要终点：次要终点将是：支架部署后校正的 TIMI 帧数；复合血管造影终点，包括血管造影事件，例如支架部署后远端栓塞、慢血流（血流从 TIMI 3 减少到 TIMI 2）或无复流（血流从 TIMI 2 或 3 减少到 TIMI 0 或 1） ;通过心肌酶释放检测梗塞面积。

三级终点：院内主要不良心脏事件 (MACE)（死亡、再梗死、靶病变血运重建）