Stent med stängda mot öppna celler för akut hjärtinfarkt (COCHISE)

BAKGRUND Primär perkutan kranskärlsintervention (PPCI) representerar "guldstandarden" i den nuvarande behandlingen av patienter med akut hjärtinfarkt med ST-förhöjning (STEMI). Faktum är att PPCI är förknippat med ett snabbt återställande av koronarflöde och med ett bättre resultat jämfört med farmakologisk terapi. Hos en betydande del av patienterna uppnår PPCI emellertid endast epikardiell koronarartärreperfusion men inte myokardreperfusion, ett tillstånd som kallas no-reflow. En serie konsekventa data har tydligt visat att ingen återflöde har en stark negativ inverkan på resultatet, vilket förnekar den potentiella fördelen med PPCI. Inget återflöde kan orsakas av den variabla kombinationen av 4 patogenetiska komponenter: 1) distal aterotrombotisk embolisering; 2) ischemisk skada; 3) reperfusionsskada; och 4) känslighet för koronar mikrocirkulation för skada. Särskilt under PPCI kan embolier av olika storlekar härröra från fissurerade aterosklerotiska plack och täppa till den mikrovaskulära bädden. Flera farmakologiska, mekaniska eller tekniska strategier har föreslagits för förebyggande och behandling av distal embolisering och koronar no-reflow med varierande resultat, men det finns inga data som adresserar den möjliga effekten av olika stentdesigner på distal embolisering av trombotiska fragment.

Kranskärlsstentar kan delas upp i stentar med öppna eller slutna celler enligt deras design. Typiskt skiljer antalet och arrangemanget av bryggkopplingar konstruktioner med öppna celler och slutna celler. Om intilliggande ringsegment är anslutna vid varje möjlig korsning, klassificeras konstruktionen som sluten cell. Om några eller alla förbindningspunkter tas bort klassificeras designen som öppen cell. En sådan design tillåter i sig mer böjning mellan intilliggande ringar, eftersom färre anslutningspunkter tillåter större böjning och formbarhet. Böjningsfördelarna med en design med öppna celler har en kostnad för ställningslikformighet, precis som ställningsfördelarna med en design med slutna celler har en kostnad för böjning och formbarhet. En tidigare studie, utförd på patienter som genomgick karotisstent, visade en signifikant minskning av distal embolisering i samband med användning av stentar med stängda celler jämfört med stentar med öppna celler. Det finns dock ingen studie som jämför den öppna eller slutna stentdesignen under perkutan kranskärlsintervention, särskilt i tillstånd med hög risk för embolisering som akut hjärtinfarkt.

STUDIEHYPOTES OCH MÅL Syftet med denna studie är att avgöra om en stentdesign med stängda celler kan minska distal embolisering och inget återflöde under PPCI för akut STEMI jämfört med en stentdesign med öppna celler. Studiepopulationen kommer att inkludera alla på varandra följande patienter inlagda på vårt sjukhus för akut STEMI och behandlade med PPCI inom 12 timmar från symtomdebut.

METODER Design Denna studie kommer att vara en prospektiv, randomiserad studie.

Patienturval Behörighetskriterier: patienter med en ålder > 18 år med akut STEMI som behandlas med PPCI inom 12 timmar från symtomdebut och som samtycker och lämnar skriftligt informerat samtycke. STEMI definieras som bröstsmärta associerad med ST-förhöjning på 1 mm eller mer i två eller flera sammanhängande ledningar eller nytt vänster grenblock inom 12 timmar efter början av bröstsmärtan.

Uteslutningskriterier kommer att vara: implanterad stent med diameter < 2,5 mm, kardiogen chock, tid från smärtdebut till PPCI >12 timmar, tidigare trombolytisk behandling (räddnings-PPCI), oförmåga att ge informerat samtycke.

Försökspersoner som uppfyller alla inklusionskriterier och inget av uteslutningskriterierna kan registreras i studien.

Interventionsprocedur Alla patienter som ingår i denna randomiserade studie bör behandlas i enlighet med vårdens standard och enligt riktlinjer.

Farmakologisk behandling. Vid intagning och före ingreppet kommer alla patienter att behandlas med 500 mg tuggbar acetylsalicylsyra, med 600 mg klopidogrel och med 5000 U ofraktionerat heparin i.v. Ytterligare intravenöst heparin kommer att administreras under proceduren för att bibehålla en aktiverad koaguleringstid på 200-250 sekunder med användning av glykoprotein IIb/IIIa-hämmare eller 250-300 sekunder utan administrering av glykoprotein IIb/IIIa-hämmare. Administrering av glykoprotein IIb/IIIa-hämmare (företrädesvis intrakoronär abciximab) kommer att överlåtas till operatörens gottfinnande men uppmuntras avsevärt. Vid slutet av proceduren och före den slutliga angiografin en dos på 1 µg nitrat i.c. kommer att administreras.

Efter proceduren kommer i alla fall heparintillförseln att avbrytas och patienterna kommer att behandlas med låg dos acetylsalicylsyra (100 mg/dag) och klopidogrel (75 mg/dag).

Procedur. Direkt stentning uppmuntras, men användningen av predilation överlåts till operatörens gottfinnande. Användning av manuell trombektomi före stentning eller predilation är obligatorisk vid trombolys vid hjärtinfarkt (TIMI) flöde ≤1 eller hög trombbelastning efter att lesionen korsats med tråden. I alla fall bör en ansträngning göras för att använda en enda stent när det är möjligt. All stent kommer att placeras ut vid 14 atmosfär i 30 sekunder och sedan kommer i alla fall en angiografi att utföras. Postdilatation med överexpansion av stenten avråds men det är tillåtet i fall av suboptimala angiografiska resultat.

Stent. Två olika stentdesigner kommer att användas: en stent med stängda celler (Presillion Plus™, Cordis) och två stentar med öppna celler (Driver™ eller Integrity™, Medtronic).

Randomisering. Kvalificerade patienter kommer att tilldelas slumpmässigt i förhållandet 1:1 för att få antingen stenten med stängda celler eller öppna stentceller. Tilldelning till en av de två stenten kommer att göras med hjälp av förseglade kuvert som innehåller en dold datorgenererad slumpmässig sekvens som sattes i block om 20.

Utvärdering på sjukhus och klinisk uppföljning Laboratorietester: patienter kommer att genomgå förinsatser, 12, 24 och 48 timmars blodtagningar för att mäta kreatinkinas (CK), CK-myokardbandsmassa (CK-MB) och troponin T as rutinmässigt schemalagda för alla patienter i vårt center.

Elektrokardiogram: Ett elektrokardiogram med 12 avledningar (EKG) kommer att spelas in före och efter proceduren för att utvärdera ST-upplösningen

END-POINTS Primär ändpunkt: den primära ändpunkten kommer att vara det korrigerade antalet TIMI-bildrutor i slutet av proceduren definierat som antalet bildrutor som krävs för att opacifiera standardiserade angiografiska landmärken och normaliserat för kärllängd och en sammansatt angiografisk och elektrokardiografisk ände -punkt inklusive angiografiska händelser som distal embolisering, långsamt flöde (minskning i flöde från TIMI 3 till TIMI 2) eller inget återflöde (minskning i flöde från TIMI 2 eller 3 till TIMI 0 eller 1) och ett binärt EKG-kriterium för mikrovaskulärt reperfusionsskada som definieras av närvaron av ihållande (>50 % av initialvärdet) ST-segmentförhöjning 30 till 60 minuter efter avslutad procedure som tidigare beskrivits.

Sekundära ändpunkter: Sekundära ändpunkter kommer att vara: det korrigerade antalet TIMI-ramar efter stentens utplacering; en sammansatt angiografisk slutpunkt inklusive angiografiska händelser som distal embolisering, långsamt flöde (minskning i flöde från TIMI 3 till TIMI 2) eller inget återflöde (minskning i flöde från TIMI 2 eller 3 till TIMI 0 eller 1) efter stentplacering ; infarktstorleken upptäcks genom frisättning av myokardenzym.

Tertiära effektmått: på sjukhus stora biverkningar av hjärtat (MACE) (död, reinfarkt, revaskularisering av målskadan)