Stent à cellules fermées ou ouvertes pour l'infarctus aigu du myocarde (COCHISE)

CONTEXTE L'intervention coronarienne percutanée primaire (PPCI) représente le « gold standard » dans la prise en charge actuelle des patients atteints d'infarctus aigu du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI). En effet, le PPCI est associé à une restauration rapide du flux coronaire et à un meilleur résultat par rapport à la thérapie pharmacologique. Cependant, chez une proportion importante de patients, la PPCI n'obtient qu'une reperfusion de l'artère coronaire épicardique mais pas une reperfusion myocardique, une condition connue sous le nom de non-refusion. Une série de données cohérentes a clairement montré que l'absence de refusion a un fort impact négatif sur les résultats, annulant le bénéfice potentiel du PPCI. L'absence de refusion peut être causée par la combinaison variable de 4 composantes pathogéniques : 1) embolisation athérothrombotique distale ; 2) lésion ischémique ; 3) lésion de reperfusion ; et 4) sensibilité de la microcirculation coronarienne aux blessures. En particulier au cours de la PPCI, des emboles de différentes tailles peuvent provenir de plaques d'athérosclérose fissurées et obstruer le lit microvasculaire. Plusieurs stratégies pharmacologiques, mécaniques ou techniques ont été proposées pour la prévention et le traitement de l'embolisation distale et du no-reflow coronaire avec des résultats variables, mais il n'y a pas de données traitant de l'effet possible de différentes conceptions de stent sur l'embolisation distale des fragments thrombotiques.

Les stents coronaires peuvent être divisés en stents à cellules ouvertes ou à cellules fermées selon leur conception. En règle générale, le nombre et la disposition des connecteurs de pont différencient les conceptions à cellules ouvertes des cellules fermées. Si des segments d'anneaux adjacents sont connectés à chaque jonction possible, la conception est classée comme cellule fermée. Si certains ou tous les points de jonction de connexion sont supprimés, la conception est classée comme cellule ouverte. Une telle conception permet intrinsèquement une plus grande flexion entre les anneaux adjacents, car moins de points de connexion permettent une plus grande flexion et une plus grande conformabilité. Les avantages de flexion d'une conception à cellules ouvertes ont un coût en termes d'uniformité de l'échafaudage, tout comme les avantages d'échafaudage d'une conception à cellules fermées ont un coût en flexion et en conformabilité. Une étude précédente, réalisée chez des patients ayant subi un stenting carotidien, a montré une réduction significative de l'embolisation distale associée à l'utilisation de stents à cellules fermées par rapport aux stents à cellules ouvertes. Cependant, il n'y a pas d'étude comparant la conception de stent ouvert ou fermé lors d'une intervention coronarienne percutanée, en particulier dans les conditions à haut risque d'embolisation comme l'infarctus aigu du myocarde.

HYPOTHÈSE ET OBJECTIFS DE L'ÉTUDE Le but de cette étude est de déterminer si une conception de stent à cellules fermées peut réduire l'embolisation distale et l'absence de refusion pendant l'ICPP pour STEMI aigu par rapport à une conception de stent à cellules ouvertes. La population à l'étude comprendra tous les patients consécutifs admis dans notre hôpital pour un STEMI aigu et traités par PPCI dans les 12 heures suivant l'apparition des symptômes.

MÉTHODES Conception Cette étude sera un essai prospectif randomisé.

Sélection des patients Critères d'éligibilité : patients âgés de plus de 18 ans atteints d'un STEMI aigu traités par PPCI dans les 12 heures suivant l'apparition des symptômes et qui acceptent et fournissent un consentement éclairé écrit. Le STEMI est défini comme une douleur thoracique associée à un sus-décalage du segment ST de 1 mm ou plus dans au moins deux dérivations contiguës ou un nouveau bloc de branche gauche dans les 12 heures suivant le début de la douleur thoracique.

Les critères d'exclusion seront : stent implanté avec un diamètre < 2,5 mm, choc cardiogénique, délai entre l'apparition de la douleur et le PPCI > 12 heures, traitement thrombolytique antérieur (PPCI de sauvetage), incapacité à fournir un consentement éclairé.

Les sujets qui répondent à tous les critères d'inclusion et à aucun des critères d'exclusion peuvent être inclus dans l'étude.

Procédure interventionnelle Tous les patients inclus dans cette étude randomisée doivent être traités selon les normes de soins de notre centre et selon les directives.

Traitement pharmacologique. A l'admission et avant la procédure, tous les patients seront traités avec 500 mg d'aspirine à croquer, avec 600 mg de clopidogrel et avec 5000 U d'héparine non fractionnée i.v. De l'héparine intraveineuse supplémentaire sera administrée pendant la procédure pour maintenir un temps de coagulation activé de 200 à 250 secondes avec l'utilisation d'inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa ou de 250 à 300 secondes sans l'administration d'inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa. L'administration d'inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa (de préférence l'abciximab intracoronaire) sera laissée à la discrétion de l'opérateur mais est fortement encouragée. A la fin de la procédure et avant l'angiographie finale, une dose de 1 µg de nitrate i.c. seront administrés.

Après la procédure, dans tous les cas, l'administration d'héparine sera interrompue et les patients seront traités avec une faible dose d'aspirine (100 mg/jour) et de clopidogrel (75 mg/jour).

Procédure. L'endoprothèse directe est encouragée, mais l'utilisation de la prédilatation est laissée à la discrétion de l'opérateur. L'utilisation de la thrombectomie manuelle avant la pose d'un stent ou la prédilatation est obligatoire en cas de débit de thrombolyse dans l'infarctus du myocarde (TIMI) ≤1 ou de charge de thrombus élevée après avoir traversé la lésion avec le fil. Dans tous les cas, un effort doit être fait pour utiliser un seul stent dans la mesure du possible. Tous les stents seront déployés à 14 atmosphères pendant 30 secondes puis dans tous les cas une angiographie sera réalisée. La post-dilatation avec une expansion excessive du stent est déconseillée mais elle est autorisée en cas de résultats angiographiques sous-optimaux.

Endoprothèse. Deux modèles de stent différents seront utilisés : un stent à cellules fermées (Presillion Plus™, Cordis) et deux stents à cellules ouvertes (Driver™ ou Integrity™, Medtronic).

Randomisation. Les patients éligibles seront répartis au hasard dans un rapport de 1:1 pour recevoir soit le stent à cellules fermées, soit le stent à cellules ouvertes. L'attribution à l'un des deux stents se fera au moyen d'enveloppes scellées contenant une séquence aléatoire cachée générée par ordinateur qui a été définie par blocs de 20.

Évaluation à l'hôpital et suivi clinique Tests de laboratoire : les patients subiront des prélèvements sanguins avant l'intervention, à 12, 24 et 48 heures, pour mesurer la créatine kinase (CK), la masse de la bande myocardique CK (CK-MB) et la troponine T systématiquement programmé pour tous les patients de notre centre.

Électrocardiogramme : Un électrocardiogramme (ECG) à 12 dérivations sera enregistré avant et après la procédure pour évaluer la résolution ST

POINTS FINAUX Point final principal : le point final principal sera le nombre de trames TIMI corrigé à la fin de la procédure défini comme le nombre de trames nécessaires pour opacifier les repères angiographiques standardisés et normalisés pour la longueur du vaisseau et une fin angiographique et électrocardiographique composite -point comprenant des événements angiographiques tels qu'une embolisation distale, un débit lent (diminution du débit de TIMI 3 à TIMI 2) ou pas de refusion (diminution du débit de TIMI 2 ou 3 à TIMI 0 ou 1) et un critère ECG binaire de microvasculaire lésion de reperfusion définie par la présence d'une élévation persistante (> 50 % de la valeur initiale) du segment ST 30 à 60 min après la fin de la procédure décrite précédemment.

Critères d'évaluation secondaires : les critères d'évaluation secondaires seront : le nombre de trames TIMI corrigé après le déploiement du stent ; un point final angiographique composite comprenant des événements angiographiques tels qu'une embolisation distale, un débit lent (diminution du débit de TIMI 3 à TIMI 2) ou pas de refusion (diminution du débit de TIMI 2 ou 3 à TIMI 0 ou 1) après le déploiement du stent ; la taille de l'infarctus est détectée par la libération d'enzymes myocardiques.

Critères d'évaluation tertiaires : événements cardiaques indésirables majeurs (MACE) à l'hôpital (décès, réinfarctus, revascularisation de la lésion cible)