Geschlossener versus offenzelliger Stent für akuten Myokardinfarkt (COCHISE)

HINTERGRUND Die primäre perkutane Koronarintervention (PPCI) stellt den "Goldstandard" in der aktuellen Behandlung von Patienten mit akutem Myokardinfarkt mit ST-Hebung (STEMI) dar. Tatsächlich ist PPCI mit einer schnellen Wiederherstellung des Koronarflusses und mit einem besseren Ergebnis im Vergleich zu einer pharmakologischen Therapie verbunden. Bei einem beträchtlichen Anteil der Patienten erreicht PPCI jedoch nur eine epikardiale Koronararterien-Reperfusion, aber keine myokardiale Reperfusion, ein Zustand, der als No-Reflow bekannt ist. Eine Reihe konsistenter Daten hat eindeutig gezeigt, dass kein Reflow einen starken negativen Einfluss auf das Ergebnis hat und den potenziellen Nutzen von PPCI zunichte macht. No-Reflow kann durch die variable Kombination von 4 pathogenetischen Komponenten verursacht werden: 1) distale atherothrombotische Embolisation; 2) ischämische Verletzung; 3) Reperfusionsverletzung; und 4) Anfälligkeit der koronaren Mikrozirkulation für Verletzungen. Insbesondere bei PPCI können Emboli unterschiedlicher Größe von zerklüfteten atherosklerotischen Plaques ausgehen und das mikrovaskuläre Bett verschließen. Mehrere pharmakologische, mechanische oder technische Strategien wurden für die Prävention und Behandlung von distaler Embolisation und koronarem No-Reflow mit unterschiedlichen Ergebnissen vorgeschlagen, aber es gibt keine Daten, die sich mit der möglichen Wirkung verschiedener Stentdesigns auf die distale Embolisation von Thrombosefragmenten befassen.

Koronarstents können je nach Design in offenzellige oder geschlossenzellige Stents unterteilt werden. Typischerweise unterscheidet die Anzahl und Anordnung der Brückenverbinder offenzellige von geschlossenzelligen Konstruktionen. Wenn benachbarte Ringsegmente an jeder möglichen Verbindungsstelle verbunden sind, wird die Konstruktion als geschlossenzellig klassifiziert. Wenn einige oder alle Verbindungspunkte entfernt werden, wird das Design als offenzellig klassifiziert. Ein solches Design ermöglicht von Natur aus mehr Biegung zwischen benachbarten Ringen, da weniger Verbindungspunkte eine größere Biegung und Anpassungsfähigkeit ermöglichen. Die Biegungsvorteile eines offenzelligen Designs gehen zu Lasten der Gerüsteinheitlichkeit, genauso wie die Gerüstvorteile eines geschlossenzelligen Designs zu Lasten der Biegung und Anpassungsfähigkeit gehen. Eine frühere Studie, die an Patienten durchgeführt wurde, die sich einem Karotis-Stent unterzogen hatten, zeigte eine signifikante Verringerung der distalen Embolisation im Zusammenhang mit der Verwendung von geschlossenzelligen Stents im Vergleich zu offenzelligen Stents. Es gibt jedoch keine Studie, die das offene oder geschlossene Stentdesign während einer perkutanen Koronarintervention vergleicht, insbesondere bei einem Zustand mit hohem Embolisationsrisiko wie bei einem akuten Myokardinfarkt.

STUDIENHYPOTHESE UND ZIELE Das Ziel dieser Studie ist es festzustellen, ob ein geschlossenzelliges Stentdesign im Vergleich zu einem offenzelligen Stentdesign die distale Embolisation und keinen Rückfluss während der PPCI bei akutem STEMI reduzieren kann. Die Studienpopulation umfasst alle aufeinanderfolgenden Patienten, die wegen eines akuten STEMI in unserem Krankenhaus aufgenommen und innerhalb von 12 Stunden nach Auftreten der Symptome mit PPCI behandelt werden.

METHODEN Design Diese Studie wird eine prospektive, randomisierte Studie sein.

Patientenauswahl Eignungskriterien: Patienten mit einem Alter von > 18 Jahren mit akutem STEMI, die innerhalb von 12 Stunden nach Auftreten der Symptome mit PPCI behandelt werden und die zustimmen und eine schriftliche Einverständniserklärung abgeben. STEMI ist definiert als Brustschmerz in Verbindung mit einer ST-Hebung von 1 mm oder mehr in zwei oder mehr zusammenhängenden Ableitungen oder einem neuen Linksschenkelblock innerhalb von 12 Stunden nach Beginn der Brustschmerzen.

Ausschlusskriterien sind: implantierter Stent mit Durchmesser < 2,5 mm, kardiogener Schock, Zeit vom Schmerzbeginn bis zur PPCI > 12 Stunden, vorherige thrombolytische Therapie (Rescue-PPCI), Unfähigkeit, eine Einverständniserklärung abzugeben.

Probanden, die alle Einschlusskriterien und keines der Ausschlusskriterien erfüllen, können in die Studie aufgenommen werden.

Interventionelles Vorgehen Alle in diese randomisierte Studie aufgenommenen Patienten sollten gemäß dem Behandlungsstandard unseres Zentrums und gemäß den Richtlinien behandelt werden.

Pharmakologische Behandlung. Bei der Aufnahme und vor dem Eingriff werden alle Patienten mit 500 mg kaubarem Aspirin, mit 600 mg Clopidogrel und mit 5000 E unfraktioniertem Heparin i.v. behandelt. Während des Verfahrens wird zusätzliches intravenöses Heparin verabreicht, um eine aktivierte Gerinnungszeit von 200–250 Sekunden bei Verwendung von Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitoren oder 250–300 Sekunden ohne Verabreichung von Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitoren aufrechtzuerhalten. Die Verabreichung von Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitoren (vorzugsweise intrakoronares Abciximab) liegt im Ermessen des Operateurs, wird jedoch ausdrücklich empfohlen. Am Ende des Eingriffs und vor der abschließenden Angiographie wird eine Dosis von 1 µg Nitrat i.c. verwaltet werden.

Nach dem Eingriff wird die Heparin-Verabreichung in allen Fällen unterbrochen und die Patienten werden mit einer niedrigen Dosis von Aspirin (100 mg/Tag) und Clopidogrel (75 mg/Tag) behandelt.

Verfahren. Direktes Stenting wird empfohlen, aber die Verwendung der Prädilatation liegt im Ermessen des Operateurs. Die Verwendung einer manuellen Thrombektomie vor Stenting oder Prädilatation ist im Falle einer Thrombolyse bei Myokardinfarkt (TIMI) Fluss ≤1 oder hoher Thrombuslast nach Überqueren der Läsion mit dem Draht obligatorisch. In allen Fällen sollte versucht werden, möglichst nur einen einzigen Stent zu verwenden. Alle Stents werden bei 14 Atmosphären für 30 Sekunden eingesetzt und dann wird in allen Fällen eine Angiographie durchgeführt. Von einer Nachdilatation mit Überdehnung des Stents wird abgeraten, sie ist jedoch bei suboptimalen angiographischen Ergebnissen erlaubt.

Stent. Es werden zwei unterschiedliche Stentdesigns verwendet: ein geschlossenzelliger Stent (Presillion Plus™, Cordis) und zwei offenzellige Stents (Driver™ oder Integrity™, Medtronic).

Randomisierung. Geeignete Patienten werden nach dem Zufallsprinzip im Verhältnis 1:1 entweder dem Stent mit geschlossenen Zellen oder dem Stent mit offenen Zellen zugeteilt. Die Zuordnung zu einem der beiden Stents erfolgt durch versiegelte Umschläge, in denen eine computergenerierte Zufallsfolge verborgen ist, die in 20er-Blöcken gesetzt wurde.

Beurteilung im Krankenhaus und klinische Nachsorge Labortests: Patienten werden vor dem Eingriff 12, 24 und 48 Stunden lang Blutentnahmen unterzogen, um Kreatinkinase (CK), CK-Myokardband (CK-MB)-Masse und Troponin T as zu messen routinemäßig für alle Patienten in unserem Zentrum geplant.

Elektrokardiogramm: Vor und nach dem Eingriff wird ein Elektrokardiogramm (EKG) mit 12 Ableitungen aufgezeichnet, um die ST-Auflösung zu bewerten

ENDPUNKTE Primärer Endpunkt: Der primäre Endpunkt ist die korrigierte TIMI-Frame-Zählung am Ende des Verfahrens, definiert als die Anzahl der Frames, die erforderlich sind, um standardisierte angiographische Orientierungspunkte zu trüben, und normalisiert für die Gefäßlänge und ein zusammengesetztes angiographisches und elektrokardiographisches Ende -Punkt, einschließlich angiographischer Ereignisse wie distaler Embolisation, Slow-Flow (Abnahme des Flusses von TIMI 3 zu TIMI 2) oder No-Reflow (Abnahme des Flusses von TIMI 2 oder 3 zu TIMI 0 oder 1) und eines binären EKG-Kriteriums von Mikrogefäßen Reperfusionsschaden, definiert durch das Vorhandensein einer anhaltenden (> 50 % des Ausgangswerts) ST-Streckenhebung 30 bis 60 min nach Abschluss des Verfahrens, wie zuvor beschrieben.

Sekundäre Endpunkte: Sekundäre Endpunkte sind: die korrigierte TIMI-Frame-Zählung nach Stent-Einsatz; ein zusammengesetzter angiographischer Endpunkt einschließlich angiographischer Ereignisse wie distaler Embolisation, Slow-Flow (Abnahme des Flusses von TIMI 3 zu TIMI 2) oder No-Reflow (Abnahme des Flusses von TIMI 2 oder 3 zu TIMI 0 oder 1) nach der Stent-Einbringung ; die Infarktgröße durch myokardiale Enzymfreisetzung nachweisen.

Tertiäre Endpunkte: schwere unerwünschte kardiale Ereignisse im Krankenhaus (MACE) (Tod, Reinfarkt, Revaskularisierung der Zielläsion)