Stent de células fechadas versus abertas para infarto agudo do miocárdio (COCHISE)

JUSTIFICATIVA A intervenção coronária percutânea primária (PPCI) representa o "padrão ouro" no manejo atual de pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (STEMI). De fato, a PPCI está associada a uma rápida restauração do fluxo coronariano e a um melhor resultado em comparação com a terapia farmacológica. No entanto, em uma proporção considerável de pacientes, a ICP atinge apenas a reperfusão da artéria coronária epicárdica, mas não a reperfusão miocárdica, uma condição conhecida como no-reflow. Uma série de dados consistentes mostrou claramente que o no-reflow tem um forte impacto negativo no resultado, anulando o benefício potencial do PPCI. O no-reflow pode ser causado pela combinação variável de 4 componentes patogenéticos: 1) embolização aterotrombótica distal; 2) lesão isquêmica; 3) lesão de reperfusão; e 4) suscetibilidade da microcirculação coronariana a lesões. Em particular durante a ICPP, os êmbolos de diferentes tamanhos podem originar-se de placas ateroscleróticas fissuradas e ocluir o leito microvascular. Várias estratégias farmacológicas, mecânicas ou técnicas foram propostas para a prevenção e tratamento da embolização distal e no-reflow coronariano com resultados variáveis, mas não há dados que abordem o possível efeito de diferentes designs de stent na embolização distal de fragmentos trombóticos.

Os stents coronários podem ser divididos em stents de células abertas ou stents de células fechadas de acordo com seu desenho. Normalmente, o número e a disposição dos conectores de ponte diferenciam os projetos de células abertas de células fechadas. Se segmentos de anéis adjacentes forem conectados em todas as junções possíveis, o projeto é classificado como célula fechada. Se alguns ou todos os pontos de junção de conexão forem removidos, o projeto é classificado como célula aberta. Tal projeto permite inerentemente mais flexão entre anéis adjacentes, porque menos pontos de conexão permitem maior flexão e conformabilidade. Os benefícios de flexão de um projeto de célula aberta têm um custo na uniformidade do andaime, assim como os benefícios do andaime de um projeto de célula fechada têm um custo em flexão e conformabilidade. Um estudo anterior, realizado em pacientes submetidos a implante de stent carotídeo, mostrou redução significativa da embolização distal associada ao uso de stents de células fechadas em comparação aos stents de células abertas. No entanto, não há estudos comparando o design do stent aberto ou fechado durante a intervenção coronária percutânea, particularmente em condições de alto risco de embolização como infarto agudo do miocárdio.

HIPÓTESE E OBJETIVOS DO ESTUDO O objetivo deste estudo é determinar se um desenho de stent de células fechadas pode reduzir a embolização distal e ausência de refluxo durante a PPCI para STEMI agudo em comparação com um desenho de stent de células abertas. A população do estudo incluirá todos os pacientes consecutivos admitidos em nosso hospital por STEMI agudo e tratados com PPCI dentro de 12 horas a partir do início dos sintomas.

MÉTODOS Desenho Este estudo será um estudo prospectivo randomizado.

Seleção de pacientes Critérios de elegibilidade: pacientes com idade > 18 anos com STEMI agudo tratados com PPCI dentro de 12 horas do início dos sintomas e que concordam e fornecem consentimento informado por escrito. STEMI é definido como dor torácica associada a elevação do ST de 1 mm ou mais em duas ou mais derivações contíguas ou novo bloqueio de ramo esquerdo dentro de 12 horas após o início da dor torácica.

Os critérios de exclusão serão: stent implantado com diâmetro < 2,5 mm, choque cardiogênico, tempo desde o início da dor até a ICPP >12 horas, terapia trombolítica prévia (ICPP de resgate), incapacidade de fornecer consentimento informado.

Os indivíduos que atendem a todos os critérios de inclusão e nenhum dos critérios de exclusão podem ser incluídos no estudo.

Procedimento intervencionista Todos os pacientes incluídos neste estudo randomizado devem ser tratados de acordo com o padrão de atendimento de nosso centro e de acordo com as diretrizes.

Tratamento farmacológico. Na admissão e antes do procedimento todos os pacientes serão tratados com 500 mg de aspirina mastigável, com 600 mg de clopidogrel e com 5000 U de heparina não fracionada i.v. Heparina intravenosa adicional será administrada durante o procedimento para manter um tempo de coagulação ativado de 200-250 segundos com o uso de inibidores da glicoproteína IIb/IIIa ou 250-300 segundos sem a administração de inibidores da glicoproteína IIb/IIIa. A administração de inibidores da glicoproteína IIb/IIIa (de preferência abciximabe intracoronário) ficará a critério do operador, mas é significativamente incentivada. Ao final do procedimento e antes da angiografia final, uma dose de 1 µg de nitrato i.c. será administrado.

Após o procedimento, em todos os casos, a administração de heparina será interrompida e os pacientes serão tratados com aspirina em baixa dose (100 mg/dia) e clopidogrel (75 mg/dia).

Procedimento. O uso de stent direto é encorajado, mas o uso de pré-dilatação fica a critério do operador. O uso de trombectomia manual antes do implante de stent ou pré-dilatação é obrigatório em caso de Trombólise no infarto do miocárdio (TIMI) fluxo ≤1 ou alta carga de trombo após cruzar a lesão com o fio. Em todos os casos, deve-se fazer um esforço para usar um único stent sempre que possível. Todos os stents serão implantados a 14 atmosferas por 30 segundos e, em seguida, em todos os casos, uma angiografia será realizada. A pós-dilatação com expansão excessiva do stent é desencorajada, mas permitida em casos de resultados angiográficos abaixo do ideal.

Stent. Dois designs de stents diferentes serão empregados: um stent de células fechadas (Presillion Plus™, Cordis) e dois stents de células abertas (Driver™ ou Integrity™, Medtronic).

Randomization. Os pacientes elegíveis serão designados aleatoriamente em uma proporção de 1:1 para receber o stent de célula fechada ou o stent de célula aberta. A alocação para um dos dois stents será feita por meio de envelopes lacrados contendo uma sequência aleatória oculta gerada por computador que foi definida em blocos de 20.

Avaliação hospitalar e acompanhamento clínico Exames laboratoriais: os pacientes serão submetidos a coletas de sangue pré-procedimento de 12, 24 e 48 horas para dosagem de creatina quinase (CK), massa de CK-banda miocárdica (CK-MB) e troponina T conforme agendados rotineiramente para todos os pacientes em nosso centro.

Eletrocardiograma: Um eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações será registrado antes e depois do procedimento para avaliar a resolução ST

PONTOS TERMINAIS Ponto final primário: o ponto final primário será a contagem de quadros TIMI corrigida no final do procedimento, definida como o número de quadros necessários para opacificar marcos angiográficos padronizados e normalizados para o comprimento do vaso e uma composição angiográfica e eletrocardiográfica final -ponto incluindo eventos angiográficos como embolização distal, fluxo lento (diminuição do fluxo de TIMI 3 para TIMI 2) ou no-reflow (diminuição do fluxo de TIMI 2 ou 3 para TIMI 0 ou 1) e um critério de ECG binário de microvascular lesão de reperfusão definida pela presença de elevação persistente do segmento ST (>50% do valor inicial) 30 a 60 min após a conclusão do procedimento conforme descrito anteriormente.

Pontos finais secundários: Os pontos finais secundários serão: a contagem de quadros TIMI corrigida após a implantação do stent; um desfecho angiográfico composto incluindo eventos angiográficos como embolização distal, fluxo lento (diminuição do fluxo de TIMI 3 para TIMI 2) ou no-reflow (diminuição do fluxo de TIMI 2 ou 3 para TIMI 0 ou 1) após a implantação do stent ; o tamanho do infarto detectado pela liberação de enzimas miocárdicas.

Desfechos terciários: em eventos cardíacos adversos maiores (MACE) hospitalares (morte, reinfarto, revascularização da lesão-alvo)