Stent met gesloten versus open cellen voor acuut myocardinfarct (COCHISE)

ACHTERGROND Primaire percutane coronaire interventie (PPCI) vertegenwoordigt de "gouden standaard" in de huidige behandeling van patiënten met een acuut myocardinfarct met ST-elevatie (STEMI). PPCI wordt inderdaad geassocieerd met een snel herstel van de coronaire stroom en met een beter resultaat in vergelijking met farmacologische therapie. Bij een aanzienlijk deel van de patiënten bereikt PPCI echter alleen epicardiale kransslagaderreperfusie, maar geen myocardiale reperfusie, een aandoening die bekend staat als no-reflow. Een reeks consistente gegevens heeft duidelijk aangetoond dat no-reflow een sterk negatief effect heeft op de uitkomst, waardoor het potentiële voordeel van PPCI teniet wordt gedaan. No-reflow kan worden veroorzaakt door de variabele combinatie van 4 pathogenetische componenten: 1) distale atherotrombotische embolisatie; 2) ischemisch letsel; 3) reperfusieschade; en 4) gevoeligheid van coronaire microcirculatie voor letsel. Met name tijdens PPCI kunnen embolieën van verschillende grootte afkomstig zijn van gebarsten atherosclerotische plaques en het microvasculaire bed afsluiten. Er zijn verschillende farmacologische, mechanische of technische strategieën voorgesteld voor de preventie en behandeling van distale embolisatie en coronaire no-reflow met variabele resultaten, maar er zijn geen gegevens over het mogelijke effect van verschillende stentontwerpen op de distale embolisatie van trombotische fragmenten.

Coronaire stents kunnen volgens hun ontwerp worden verdeeld in stents met open of gesloten cellen. Doorgaans onderscheiden het aantal en de opstelling van brugconnectoren ontwerpen met open cellen van ontwerpen met gesloten cellen. Als aangrenzende ringsegmenten op elk mogelijk knooppunt zijn aangesloten, wordt het ontwerp geclassificeerd als gesloten cel. Als sommige of alle verbindende knooppunten worden verwijderd, wordt het ontwerp geclassificeerd als open cel. Een dergelijk ontwerp zorgt inherent voor meer buiging tussen aangrenzende ringen, omdat minder verbindingspunten meer buiging en conformiteit mogelijk maken. De buigvoordelen van een ontwerp met open cellen brengen kosten met zich mee voor de uniformiteit van de steiger, net zoals de voordelen voor de steigers van een ontwerp met gesloten cellen kosten hebben voor buiging en conformeerbaarheid. Een eerdere studie, uitgevoerd bij patiënten die een carotisstenting ondergingen, toonde een significante vermindering van de distale embolisatie geassocieerd met het gebruik van stents met gesloten cellen in vergelijking met stents met open cellen. Er zijn echter geen studies waarin het open of gesloten stentontwerp tijdens percutane coronaire interventie wordt vergeleken, met name bij aandoeningen met een hoog risico op embolisatie zoals acuut myocardinfarct.

ONDERZOEKSHYPOTHESE EN DOELSTELLINGEN Het doel van dit onderzoek is om te bepalen of een stentontwerp met gesloten cellen distale embolisatie en geen reflow tijdens PPCI voor acuut STEMI kan verminderen in vergelijking met een stentontwerp met open cellen. De onderzoekspopulatie omvat alle opeenvolgende patiënten die in ons ziekenhuis zijn opgenomen voor acuut STEMI en binnen 12 uur na het begin van de symptomen met PPCI worden behandeld.

METHODEN Opzet Deze studie zal een prospectieve, gerandomiseerde studie zijn.

Patiëntenselectie Geschiktheidscriteria: patiënten met een leeftijd > 18 jaar met acuut STEMI behandeld met PPCI binnen 12 uur vanaf het begin van de symptomen en die ermee instemmen en schriftelijke geïnformeerde toestemming geven. STEMI wordt gedefinieerd als pijn op de borst geassocieerd met ST-elevatie van 1 mm of meer in twee of meer aaneengesloten afleidingen of een nieuw linkerbundeltakblok binnen 12 uur na het begin van de pijn op de borst.

Uitsluitingscriteria zijn: geïmplanteerde stent met een diameter < 2,5 mm, cardiogene shock, tijd vanaf het begin van de pijn tot PPCI >12 uur, eerdere trombolytische therapie (rescue PPCI), onvermogen om geïnformeerde toestemming te geven.

Proefpersonen die aan alle inclusiecriteria en aan geen van de exclusiecriteria voldoen, kunnen in het onderzoek worden opgenomen.

Interventieprocedure Alle patiënten die deelnemen aan deze gerandomiseerde studie moeten worden behandeld volgens de zorgstandaard van ons centrum en volgens de richtlijnen.

Farmacologische behandeling. Bij opname en voor de procedure worden alle patiënten behandeld met 500 mg aspirine als kauwtablet, met 600 mg clopidogrel en met 5000 E ongefractioneerde heparine i.v. Tijdens de procedure zal extra intraveneuze heparine worden toegediend om een ​​geactiveerde stollingstijd van 200-250 seconden te behouden met gebruik van glycoproteïne IIb/IIIa-remmers of 250-300 seconden zonder toediening van glycoproteïne IIb/IIIa-remmers. De toediening van glycoproteïne IIb/IIIa-remmers (bij voorkeur intracoronair abciximab) wordt overgelaten aan het oordeel van de operator, maar wordt aanzienlijk aangemoedigd. Aan het einde van de procedure en vóór de laatste angiografie wordt een dosis van 1 µg nitraat i.c. zal worden geadministreerd.

Na de procedure wordt de toediening van heparine in alle gevallen onderbroken en worden patiënten behandeld met een lage dosis aspirine (100 mg/dag) en clopidogrel (75 mg/dag).

Procedure. Directe stenting wordt aangemoedigd, maar het gebruik van predilatatie wordt overgelaten aan het oordeel van de operator. Het gebruik van handmatige trombectomie vóór stenting of predilatatie is verplicht in geval van trombolyse bij myocardinfarct (TIMI) flow ≤1 of hoge trombusbelasting na het passeren van de laesie met de draad. In alle gevallen moet worden getracht om waar mogelijk een enkele stent te gebruiken. Alle stents worden gedurende 30 seconden bij 14 atmosfeer geplaatst en vervolgens wordt in alle gevallen een angiografie uitgevoerd. Post-dilatatie met overmatige uitzetting van de stent wordt afgeraden, maar is toegestaan ​​in gevallen van suboptimale angiografische resultaten.

Stent. Er zullen twee verschillende stentontwerpen worden gebruikt: een stent met gesloten cellen (Presillion Plus™, Cordis) en twee stents met open cellen (Driver™ of Integrity™, Medtronic).

Randomisatie. Geschikte patiënten worden willekeurig toegewezen in een verhouding van 1:1 om ofwel de stentcel met gesloten cellen of de stentcel met open cellen te ontvangen. Toewijzing aan een van de twee stents vindt plaats door middel van verzegelde enveloppen met een verborgen, door de computer gegenereerde willekeurige reeks die in blokken van 20 is geplaatst.

Beoordeling in het ziekenhuis en klinische follow-up Laboratoriumtests: patiënten ondergaan pre-procedurele, 12, 24 en 48 uur bloedafnames om creatinekinase (CK), CK-myocardiale band (CK-MB) massa en troponine T te meten als routinematig ingepland voor alle patiënten in ons centrum.

Elektrocardiogram: voor en na de procedure wordt een elektrocardiogram (ECG) met 12 afleidingen opgenomen om de ST-resolutie te evalueren

EINDPUNTEN Primair eindpunt: het primaire eindpunt is het gecorrigeerde aantal TIMI-frames aan het einde van de procedure, gedefinieerd als het aantal frames dat nodig is om gestandaardiseerde angiografische oriëntatiepunten ondoorzichtig te maken en genormaliseerd voor vaatlengte en een samengesteld angiografisch en elektrocardiografisch uiteinde -punt inclusief angiografische gebeurtenissen zoals distale embolisatie, slow-flow (afname van flow van TIMI 3 naar TIMI 2) of no-reflow (afname van flow van TIMI 2 of 3 naar TIMI 0 of 1) en een binair ECG-criterium van microvasculaire reperfusieletsel zoals gedefinieerd door de aanwezigheid van aanhoudende (> 50% van de beginwaarde) ST-segmentelevatie 30 tot 60 minuten na voltooiing van de procedure zoals eerder beschreven.

Secundaire eindpunten: Secundaire eindpunten zijn: het gecorrigeerde aantal TIMI-frames na plaatsing van de stent; een samengesteld angiografisch eindpunt inclusief angiografische gebeurtenissen zoals distale embolisatie, slow-flow (afname van flow van TIMI 3 naar TIMI 2) of no-reflow (afname van flow van TIMI 2 of 3 naar TIMI 0 of 1) na plaatsing van de stent ; de infarctgrootte detecteert door myocardiale enzymafgifte.

Tertiaire eindpunten: ernstige nadelige cardiale gebeurtenissen (MACE) in het ziekenhuis (overlijden, herinfarct, revascularisatie van de doellaesie)