Stent a celle chiuse e aperte per infarto miocardico acuto (COCHISE)

CONTESTO L'intervento coronarico percutaneo primario (PPCI) rappresenta il "gold standard" nell'attuale gestione dei pazienti con infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI). Infatti, la PPCI è associata a un rapido ripristino del flusso coronarico ea un esito migliore rispetto alla terapia farmacologica. Tuttavia, in una percentuale considerevole di pazienti, la PPCI raggiunge solo la riperfusione coronarica epicardica ma non la riperfusione miocardica, una condizione nota come no-reflow. Una serie di dati coerenti ha chiaramente dimostrato che il no-reflow ha un forte impatto negativo sul risultato, annullando il potenziale beneficio della PPCI. Il no-reflow può essere causato dalla combinazione variabile di 4 componenti patogenetiche: 1) embolizzazione aterotrombotica distale; 2) lesione ischemica; 3) danno da riperfusione; e 4) suscettibilità della microcircolazione coronarica al danno. In particolare durante PPCI emboli di dimensioni diverse possono originarsi da placche aterosclerotiche fissurate e occludere il letto microvascolare. Sono state proposte diverse strategie farmacologiche, meccaniche o tecniche per la prevenzione e il trattamento dell'embolizzazione distale e del no-reflow coronarico con risultati variabili, ma non ci sono dati che affrontino il possibile effetto di diversi modelli di stent sull'embolizzazione distale dei frammenti trombotici.

Gli stent coronarici possono essere suddivisi in stent a celle aperte o a celle chiuse in base al loro design. In genere, il numero e la disposizione dei connettori a ponte differenziano i design a celle aperte da quelli a celle chiuse. Se segmenti di anello adiacenti sono collegati in corrispondenza di ogni possibile giunzione, il progetto è classificato come cella chiusa. Se alcuni o tutti i punti di giunzione di collegamento vengono rimossi, il progetto viene classificato come cella aperta. Un tale design consente intrinsecamente una maggiore flessione tra anelli adiacenti, poiché un minor numero di punti di connessione consente una maggiore flessione e conformabilità. I vantaggi di flessione di un design a celle aperte hanno un costo nell'uniformità dell'impalcatura, proprio come i vantaggi di un'impalcatura di un design a celle chiuse hanno un costo in flessione e conformabilità. Uno studio precedente, eseguito su pazienti sottoposti a stenting carotideo, ha mostrato una significativa riduzione dell'embolizzazione distale associata all'uso di stent a cellule chiuse rispetto a stent a cellule aperte. Tuttavia non ci sono studi che confrontino il design dello stent aperto o chiuso durante l'intervento coronarico percutaneo, in particolare in condizioni ad alto rischio di embolizzazione come l'infarto miocardico acuto.

IPOTESI E OBIETTIVI DELLO STUDIO Lo scopo di questo studio è determinare se un design di stent a cellule chiuse può ridurre l'embolizzazione distale e nessun riflusso durante PPCI per STEMI acuto rispetto a un design di stent a cellule aperte. La popolazione in studio includerà tutti i pazienti consecutivi ricoverati nel nostro ospedale per STEMI acuto e trattati con PPCI entro 12 ore dall'insorgenza dei sintomi.

METODI Design Questo studio sarà uno studio prospettico randomizzato.

Selezione dei pazienti Criteri di ammissibilità: pazienti di età > 18 anni con STEMI acuto trattati con PPCI entro 12 ore dall'insorgenza dei sintomi e che acconsentono e forniscono consenso informato scritto. Lo STEMI è definito come dolore toracico associato a sopraslivellamento del tratto ST di 1 mm o più in due o più derivazioni contigue o nuovo blocco di branca sinistra entro 12 ore dall'insorgenza del dolore toracico.

I criteri di esclusione saranno: stent impiantato con diametro <2,5 mm, shock cardiogeno, tempo dall'insorgenza del dolore a PPCI> 12 ore, precedente terapia trombolitica (rescue PPCI), incapacità di fornire il consenso informato.

I soggetti che soddisfano tutti i criteri di inclusione e nessuno dei criteri di esclusione possono essere arruolati nello studio.

Procedura interventistica Tutti i pazienti arruolati in questo studio randomizzato devono essere trattati secondo lo standard di cura del nostro centro e secondo le linee guida.

Trattamento farmacologico. Al ricovero e prima della procedura tutti i pazienti saranno trattati con 500 mg di aspirina masticabile, con 600 mg di clopidogrel e con 5000 U di eparina non frazionata i.v. Durante la procedura verrà somministrata ulteriore eparina per via endovenosa per mantenere un tempo di coagulazione attivato di 200-250 secondi con l'uso di inibitori della glicoproteina IIb/IIIa o 250-300 secondi senza la somministrazione di inibitori della glicoproteina IIb/IIIa. La somministrazione di inibitori della glicoproteina IIb/IIIa (preferibilmente abciximab intracoronarico) sarà lasciata alla discrezione dell'operatore ma è significativamente incoraggiata. Al termine della procedura e prima dell'angiografia finale una dose di 1 µg di nitrato i.c. sarà amministrato.

Dopo la procedura in tutti i casi la somministrazione di eparina sarà interrotta ei pazienti saranno trattati con basse dosi di aspirina (100 mg/die) e clopidogrel (75 mg/die).

Procedura. Lo stenting diretto è incoraggiato, ma l'uso della predilazione è lasciato alla discrezione dell'operatore. L'uso della trombectomia manuale prima dello stent o della predilatazione è obbligatorio in caso di trombolisi nell'infarto del miocardio (TIMI) flusso ≤1 o carico di trombo elevato dopo aver attraversato la lesione con il filo. In tutti i casi dovrebbe essere fatto uno sforzo per utilizzare un singolo stent quando possibile. Tutti gli stent verranno dispiegati a 14 atmosfere per 30 secondi e quindi in tutti i casi verrà eseguita un'angiografia. La post-dilatazione con sovraespansione dello stent è sconsigliata ma è consentita in caso di risultati angiografici non ottimali.

Stent. Verranno impiegati due diversi modelli di stent: uno stent a cellule chiuse (Presillion Plus™, Cordis) e due stent a cellule aperte (Driver™ o Integrity™, Medtronic).

Randomizzazione. I pazienti idonei verranno assegnati in modo casuale in un rapporto 1:1 a ricevere lo stent a cellule chiuse o la cella a stent aperto. L'attribuzione ad uno dei due stent avverrà mediante buste sigillate contenenti una sequenza casuale generata al computer nascosta che è stata impostata in blocchi di 20.

Valutazione in ospedale e follow-up clinico Test di laboratorio: i pazienti saranno sottoposti a prelievi di sangue pre-procedurali, 12, 24 e 48 ore per misurare la creatina chinasi (CK), la massa della banda CK-miocardica (CK-MB) e la troponina T come regolarmente programmato per tutti i pazienti del nostro centro.

Elettrocardiogramma: prima e dopo la procedura verrà registrato un elettrocardiogramma (ECG) a 12 derivazioni per valutare la risoluzione ST

END-POINT End-point primario: l'end-point primario sarà il conteggio dei fotogrammi TIMI corretto alla fine della procedura definito come il numero di fotogrammi necessari per opacizzare i punti di riferimento angiografici standardizzati e normalizzati per la lunghezza del vaso e una fine angiografica ed elettrocardiografica composita punto comprendente eventi angiografici come embolizzazione distale, flusso lento (diminuzione del flusso da TIMI 3 a TIMI 2) o no-reflow (diminuzione del flusso da TIMI 2 o 3 a TIMI 0 o 1) e un criterio ECG binario di microvascolare danno da riperfusione come definito dalla presenza di sopraslivellamento del tratto ST persistente (>50% del valore iniziale) da 30 a 60 minuti dopo il completamento della procedura come descritto in precedenza.

Endpoint secondari: gli endpoint secondari saranno: il conteggio dei frame TIMI corretto dopo il rilascio dello stent; un endpoint angiografico composito che include eventi angiografici come embolizzazione distale, flusso lento (diminuzione del flusso da TIMI 3 a TIMI 2) o no-reflow (diminuzione del flusso da TIMI 2 o 3 a TIMI 0 o 1) dopo il posizionamento dello stent ; la dimensione dell'infarto viene rilevata dal rilascio di enzimi miocardici.

Endpoint terziari: eventi cardiaci avversi maggiori (MACE) in ospedale (morte, reinfarto, rivascolarizzazione della lesione bersaglio)