比较两种术中镇痛技术在肝胰胆手术后的效果

背景技术 腹部手术后疼痛控制不充分可能会导致发病率增加、住院时间延长和整体康复延迟。 硬膜外镇痛目前是腹部大手术中公认的技术 [1-4]。 与肝脏手术相关的术后凝血功能障碍，即使在接受简单肝切除术的术前凝血正常的患者中，也引起了人们对通过硬膜外导管进行术后镇痛的安全性的担忧。 肝脏手术后的凝血功能改变以及可能增加的出血并发症风险（包括脊髓血肿）限制了硬膜外镇痛的使用 [5-7]。

一系列替代镇痛技术可用于主要肝脏或胰腺切除术。 单次鞘内注射吗啡 (ITM)，在手术前即刻给药，随后进行术后患者自控吗啡镇痛 (IV PCA)，已被证明可提供令人满意的术后镇痛效果，其效果不亚于术后 48 小时内的持续硬膜外镇痛肝脏手术 [8, 9]。 另一项针对接受肝胰胆手术患者的研究表明，与胸段硬膜外镇痛相比，ITM 可降低术后低血压、静脉输液需求、住院和呼吸系统并发症的发生率 [10]。 或者，很少有报告证明使用连续静脉内 (IV) 短效阿片类药物（例如瑞芬太尼）给药的优势。 该方案已被证明有助于早期拔管，提供出色的术中血流动力学稳定性和快速恢复 [11]。 然而，由于瑞芬太尼被迅速代谢，因此需要在手术结束时启动另一种术后止痛策略，以防止术后出现不可接受的疼痛。 这是通过给予吗啡来实现的，吗啡已被证明可以提供有效的术后疼痛控制（推注后进行 IV PCA）。

迄今为止，我们机构经常使用这两种镇痛方案（ITM 与连续静脉注射瑞芬太尼）。 然而，文献中没有数据表明一种方案优于另一种方案。 因此，我们希望确定这两种技术之间的镇痛效果是否存在差异，因为在这个迅速扩大的手术领域中优化围手术期疼痛缓解至关重要。

方法 研究设计 该研究将作为一项前瞻性、随机、双盲研究进行。 术中麻醉及手术管理按常规进行。 静脉输液和补血将根据麻醉师的决定进行。 此外，手术结束时为患者拔管的决定将由麻醉师自行决定。 手术后，所有患者将被转移到 ICU 或恢复室至少 24 小时。 患者也可能首先被转移到恢复室，而不是 ICU。 这是我们医院的常规。

同意的患者将通过计算机生成的列表随机分配到两组：

第 1 组将在全身麻醉诱导前接受单次鞘内注射吗啡（ITM，4 µcg/kg，或约 0.1-0.3 mg 吗啡）[10、12-14]，然后进行术后患者自控吗啡镇痛（IV- PCA）用于术后疼痛。 术中，指示疼痛的血流动力学变化将用静脉注射瑞芬太尼治疗（见下文）。

第 2 组将持续输注静脉注射瑞芬太尼，并在手术结束时单次推注静脉注射吗啡 0.2 mg/kg，然后注射静脉注射 PCA 吗啡 [15、16]。

术后三天将对患者进行随访。 本研究的主要终点是术后疼痛，将通过以下几个参数进行评估：

1. 休息期间咳嗽时的主观视觉模拟疼痛评分（VAS，0-10 厘米）。
2. 第一次术后镇痛要求的时间（来自 IV PCA）。
3. 累积的术后镇痛消耗（需求/输送比）。
4. 需要补充替代镇痛

次要终点将包括镇静水平（使用 Wilson 镇静评分 [17]）、留置导尿管的时间长度、下床活动时间（坐着、步行）、重症监护病房 (ICU) 住院时间和总住院时间。住院、拔管时间、重新插管的需要和镇痛相关的不良反应（详见患者评估）。

患者评估 术后头三天，急性疼痛服务中心将在早上（早上 7 点至 10 点）对所有患者进行评估。

主要终点

疼痛控制将根据以下措施进行评估：

• VAS [范围从“0”（无痛）到“10”（最严重的疼痛）] 在 POD 1、2、3 的早上（早上 7 点到 10 点之间）和下午（13 点到 15 点之间）。 将在休息和咳嗽期间评估疼痛。
• 每天（包括锁定期内）记录IV-PCA激活率（即按下输送按钮的次数），以评估术后镇痛的需求和消耗，并记录这些患者其镇痛需求未得到满足（激活与输送率之比 > 1.5）[18]。
• 每 24 小时评估吗啡的累积消耗量。
• 将记录第一次要求术后镇痛的时间和任何需要额外推注镇痛或抢救药物（包括剂量）的时间。

次要终点

次要成果措施将包括：

• 任何与阿片类药物相关的并发症：呼吸抑制（定义为通气不足、高碳酸血症和呼吸性酸中毒。 临床表现为PaCO2>60mmHg，血pH<7.25）； 恶心，呕吐;瘙痒;镇静;过敏事件。
• 将记录任何与脊柱相关的并发症，例如 硬膜穿刺后头痛。
• 术中血流动力学和/或呼吸系统并发症；拔管时间。
• 将记录下床行走（坐下、行走）的时间和对留置导尿管的依赖性。
• 镇静水平将用 Wilson 镇静量表测量（1，完全清醒和定向；2，昏昏欲睡；3，闭眼，但可通过指令唤醒；4，闭眼，但可通过轻度物理刺激唤醒；5，闭眼，不可通过轻微的物理刺激唤醒）将在疼痛评估时记录下来。
• 在下午访视期间，每天一次用 4 级量表（“非常好”、“好”、“中等”或“差”）评估患者对疼痛缓解的总体满意度。
• 我们将记录的其他数据包括人口统计数据（年龄、性别、体重、ASA）、手术数据（例如 手术持续时间、输液量和输血量）。

参考

1. Ballantyne, J.C., et al., Does the evidence support the use of spinal and epidural anesthesia for surgery? 临床麻醉杂志，2005 年。 17（5）：p。 382-91。
2. 考辛斯、M.J. 和 L.E. Mather，阿片类药物的鞘内和硬膜外给药。 麻醉学，1984。 61（3）：p。 276-310。
3. Kehlet, H. 和 K. Holte，术后镇痛对手术结果的影响。 Br J 麻醉学杂志，2001 年。 87（1）：第。 62-72。
4. Yeager, M.P., et al.，高危手术患者的硬膜外麻醉和镇痛。 麻醉学，1987。 66（6）：p。 729-36。
5. 佩尔顿、J.J.、J.P.霍夫曼和 B.L. Eisenberg，肝叶切除术和肝楔形切除术后肝功能检查的比较。 我外科，1998 年。 64（5）：p。 408-14。
6. Vandermeulen, E.P.、H. Van Aken 和 J. Vermylen，抗凝剂和脊髓-硬膜外麻醉。 麻醉分析，1994。 79（6）：p。 1165-77。
7. Matot, I., et al.，肝切除术中的硬膜外麻醉和镇痛。 麻醉分析，2002。 95（5）：p。 1179-81，目录。
8. De Pietri, L., et al.，使用鞘内注射吗啡缓解肝切除术后疼痛：与硬膜外镇痛的比较。 麻醉分析，2006 年。 102（4）：第。 1157-63。
9. Redai, I.、J. Emond 和 T. Brentjens，肝脏手术期间的麻醉注意事项。 Surg Clin North Am，2004 年。 84（2）：第。 401-11。
10. Sakowska, M., et al.，肝胰胆手术中从硬膜外镇痛到鞘内吗啡镇痛的实践变化。 世界外科杂志，2009 年。 33（9）：p。 1802-8。
11. 米尔恩，S.E.，P.G. 霍根和 G.N. Kenny，异丙酚和瑞芬太尼靶控输注闭环麻醉用于肝切除术。 麻醉，2002。 57（1）：第。 93.
12. Deviss, J.M., et al., 与单独使用 PCA 相比，鞘内注射 + PCA 吗啡可改善腹部大手术后最初 24 小时内的镇痛效果。 Can J Anaesth，2003 年。 50（4）：p。 355-61。
13. Gwirtz, K.H., et al.，鞘内阿片类药物镇痛治疗急性术后疼痛的安全性和有效性：印第安纳大学医院 5969 名手术患者七年的经验。 麻醉分析，1999。 88（3）：第。 599-604。
14. Swart, M.、J. Sewell 和 D. Thomas，用于剖腹产的鞘内注射吗啡：疼痛缓解、满意度和副作用的评估。 麻醉，1997。 52（4）：p。 373-7。
15. Hansen, E.G., et al.，术中瑞芬太尼可能会影响腹部大手术后术后即刻的疼痛水平。 麻醉学报，2005。 49（10）：p。 1464-70。
16. Schuttler, J., et al.，瑞芬太尼和阿芬太尼在腹部大手术患者中的比较。 麻醉，1997。 52（4）：p。 307-17。
17. Wilson, E., et al.，脊髓麻醉期间的镇静：异丙酚和咪达唑仑的比较。 Br J 麻醉学杂志，1990 年。 64（1）：p。 48-52。
18. Weinbroum, A.A., et al.，右美沙芬用于减少骨科肿瘤患者的即刻和晚期术后疼痛和吗啡用量：一项随机、安慰剂对照、双盲研究。 癌症，2002 年。 95（5）：p。 1164-70。