Comparando o Resultado de Duas Técnicas de Analgesia Intraoperatória Após Cirurgia Hepato-pancreato-biliar

ANTECEDENTES O controle inadequado da dor após procedimentos abdominais pode resultar em aumento da morbidade, tempo de internação e atraso na recuperação geral. A analgesia peridural é atualmente uma técnica aceita em cirurgia abdominal de grande porte [1-4]. Distúrbios da coagulação pós-operatória relacionados à cirurgia hepática, mesmo em pacientes com coagulação pré-operatória normal submetidos a hepatectomia sem complicações, levantam preocupações sobre a segurança da analgesia pós-operatória administrada por cateter peridural. Alterações na coagulação após cirurgia hepática e o possível aumento do risco de complicações hemorrágicas, incluindo hematoma espinhal, limitaram o uso de analgesia peridural [5-7].

Uma variedade de técnicas analgésicas alternativas pode ser usada para grandes ressecções hepáticas ou pancreáticas. Uma única dose de morfina intratecal (ITM), administrada imediatamente antes da cirurgia, seguida de analgesia pós-operatória com morfina controlada pelo paciente (IV PCA), demonstrou proporcionar alívio satisfatório da dor pós-operatória, não inferior à analgesia peridural contínua até 48 horas após cirurgia hepática [8, 9]. Outro estudo em pacientes submetidos a cirurgia hepato-pancreato-biliar mostrou que ITM, em comparação com a analgesia epidural torácica, está associada a uma incidência reduzida de hipotensão pós-operatória, necessidade de fluidos intravenosos, hospitalização e incidência de complicações respiratórias [10]. Alternativamente, poucos relatos demonstraram a vantagem de usar a administração contínua de opioides de curta duração por via intravenosa (IV), como o remifentanil. Este regime demonstrou facilitar a extubação precoce, fornecer excelente estabilidade hemodinâmica intraoperatória e rápida recuperação [11]. No entanto, como o remifentanil é metabolizado rapidamente, há necessidade de iniciar outra estratégia de dor pós-operatória no final da cirurgia para evitar dor inaceitável no período pós-operatório. Isso foi conseguido pela administração de morfina, que demonstrou fornecer um controle eficaz da dor pós-operatória (um bolus seguido por IV PCA).

Até o momento, esses dois regimes analgésicos (ITM vs. remifentanil IV contínuo) são frequentemente usados ​​em nossa instituição. No entanto, não há dados na literatura que demonstrem benefício de um regime sobre o outro. Portanto, desejamos determinar se existe uma diferença na eficácia analgésica entre as duas técnicas, pois otimizar o alívio da dor perioperatória neste campo cirúrgico em rápida expansão é de extrema importância.

MÉTODOS Desenho do estudo O estudo será conduzido como prospectivo, randomizado, duplo-cego. No intraoperatório, a anestesia e o manejo cirúrgico seguirão as rotinas. Fluidos intravenosos e suplementos de sangue serão administrados de acordo com a decisão dos anestesiologistas. Além disso, a decisão de extubar o paciente ao final da cirurgia ficará a critério do anestesiologista. No pós-operatório, todos os pacientes serão transferidos para a UTI ou para a sala de recuperação por pelo menos 24 horas. Os pacientes também podem ser transferidos primeiro para a sala de recuperação e depois para a UTI. Essas são as rotinas do nosso hospital.

Os pacientes consentidos serão alocados aleatoriamente em dois grupos por uma lista gerada por computador:

O Grupo 1 receberá uma dose única de morfina intratecal (ITM, 4 µcg/kg, ou ~0,1-0,3 mg de morfina) [10, 12-14] antes da indução da anestesia geral, seguida de analgesia pós-operatória com morfina controlada pelo paciente (IV- PCA) para dor pós-operatória. No intraoperatório, as alterações hemodinâmicas indicativas de dor serão tratadas com remifentanil intravenoso (ver abaixo).

O grupo 2 será administrado com uma infusão contínua de remifentanil IV apoiado por um único bolus de morfina IV, 0,2 mg/kg no final da cirurgia, seguido de morfina IV-PCA [15, 16].

Os pacientes serão acompanhados por três dias após a cirurgia. O endpoint primário deste estudo é a dor pós-operatória, que será avaliada por vários parâmetros:

1. Um escore analógico visual subjetivo de dor (VAS, escala 0-10 cm) durante o repouso, ao tossir.
2. Tempo até a primeira solicitação de analgesia pós-operatória (de IV PCA).
3. Consumo cumulativo de analgesia pós-operatória (relação demanda/entrega).
4. Necessidade de suplementação de analgesia alternativa

Os desfechos secundários incluirão níveis de sedação, usando o escore de sedação de Wilson [17], tempo de permanência com sonda vesical de demora, tempo para deambulação (sentar, caminhar), tempo de permanência na unidade de terapia intensiva (UTI) e tempo total de hospitalização, tempo até a extubação, necessidade de reintubação e efeitos adversos relacionados à analgesia (ver avaliação detalhada dos pacientes).

Avaliação dos pacientes Todos os pacientes serão avaliados nos primeiros três dias de pós-operatório pelo serviço de dor aguda no período da manhã (7-10h).

Endpoints primários

O controle da dor será avaliado de acordo com as seguintes medidas:

• VAS [variando de "0" (sem dor) a "10" (pior dor imaginável)] pela manhã (entre 7-10h) e tarde (entre 13-15) no DPO 1,2,3. A dor será avaliada em repouso e durante a tosse.
• A taxa de ativação do IV-PCA (ou seja, o número de vezes que o botão de administração foi pressionado) será registrada diariamente (inclusive dentro do período de bloqueio), a fim de avaliar a demanda e o consumo de analgesia pós-operatória e documentar esses pacientes cujas necessidades analgésicas não foram atendidas (com uma taxa de taxa de ativação para entrega> 1,5) [18].
• O consumo cumulativo de morfina será avaliado a cada 24 horas.
• O horário da primeira solicitação de analgesia pós-operatória e qualquer necessidade de bolus extras de analgesia ou medicamento de resgate (incluindo dosagens) serão registrados.

Pontos de extremidade secundários

As medidas de resultados secundários incluirão:

• Quaisquer complicações relacionadas a opioides: depressão respiratória (definida como hipoventilação, hipercapnia e acidose respiratória. Manifesta-se clinicamente quando PaCO2>60mmHg e pH sanguíneo<7,25); náusea/vômito; prurido; sedação; eventos alérgicos.
• Quaisquer complicações relacionadas à coluna serão registradas, por ex. cefaléia pós-punção dural.
• Complicações hemodinâmicas e/ou respiratórias intraoperatórias; tempo para extubação.
• O tempo para deambulação (sentar, caminhar) e a dependência de sonda vesical de demora serão registrados.
• Os níveis de sedação serão medidos com a escala de sedação de Wilson (1, totalmente acordado e orientado; 2, sonolento; 3, olhos fechados, mas despertáveis ​​com comando; 4, olhos fechados, mas despertáveis ​​com estimulação física leve; 5, olhos fechados, não despertável com estimulação física leve) serão registrados nos momentos de avaliação da dor.
• A satisfação geral dos pacientes com o alívio da dor será avaliada com uma escala de 4 estágios ("muito bom", "bom", "moderado" ou "ruim") uma vez ao dia, durante a visita da tarde.
• Dados adicionais que iremos registrar incluem dados demográficos (idade, sexo, peso, ASA), dados operacionais (por exemplo, duração da cirurgia, quantidade de fluidos e sangue administrados).

REFERÊNCIAS

1. Ballantyne, J.C., et al., As evidências apóiam o uso de anestesia espinhal e epidural para cirurgia? J Clin Anesth, 2005. 17(5): p. 382-91.
2. Cousins, M.J. e L.E. Mather, Administração intratecal e epidural de opioides. Anestesiologia, 1984. 61(3): p. 276-310.
3. Kehlet, H. e K. Holte, Efeito da analgesia pós-operatória no resultado cirúrgico. Br J Anaesth, 2001. 87(1): p. 62-72.
4. Yeager, MP, et al., Anestesia peridural e analgesia em pacientes cirúrgicos de alto risco. Anestesiologia, 1987. 66(6): p. 729-36.
5. Pelton, J.J., J.P. Hoffman e B.L. Eisenberg, Comparação de testes de função hepática após lobectomia hepática e ressecção em cunha hepática. Am Surg, 1998. 64(5): p. 408-14.
6. Vandermeulen, E.P., H. Van Aken, e J. Vermylen, Anticoagulantes e raquianestesia epidural. Anesth Analg, 1994. 79(6): p. 1165-77.
7. Matot, I., et al., Anestesia e analgesia peridural na ressecção hepática. Anesth Analg, 2002. 95(5): p. 1179-81, sumário.
8. De Pietri, L., et al., O uso de morfina intratecal para alívio da dor pós-operatória após ressecção hepática: uma comparação com analgesia epidural. Anesth Analg, 2006. 102(4): p. 1157-63.
9. Redai, I., J. Emond e T. Brentjens, Considerações anestésicas durante cirurgia hepática. Surg Clin North Am, 2004. 84(2): p. 401-11.
10. Sakowska, M., et al., Uma mudança na prática de analgesia epidural para intratecal com morfina para cirurgia hepato-pancreato-biliar. World J Surg, 2009. 33(9): p. 1802-8.
11. Milne, S.E., P.G. Horgan e G.N. Kenny, Infusões controladas por alvo de propofol e remifentanil com anestesia em circuito fechado para ressecção hepática. Anestesia, 2002. 57(1): p. 93.
12. Devys, J.M., et al., Intratecal + PCA morfina melhora a analgesia durante as primeiras 24 horas após cirurgia abdominal maior em comparação com PCA sozinho. Can J Anaesth, 2003. 50(4): p. 355-61.
13. Gwirtz, K.H., et al., A segurança e eficácia da analgesia opióide intratecal para dor aguda pós-operatória: sete anos de experiência com 5.969 pacientes cirúrgicos no Indiana University Hospital. Anesth Analg, 1999. 88(3): p. 599-604.
14. Swart, M., J. Sewell e D. Thomas, Morfina intratecal para cesariana: uma avaliação do alívio da dor, satisfação e efeitos colaterais. Anestesia, 1997. 52(4): p. 373-7.
15. Hansen, E.G., et al., O remifentanil intraoperatório pode influenciar os níveis de dor no período pós-operatório imediato após cirurgia abdominal de grande porte. Acta Anaesthesiol Scand, 2005. 49(10): p. 1464-70.
16. Schuttler, J., et al., Uma comparação de remifentanil e alfentanil em pacientes submetidos a cirurgia abdominal de grande porte. Anestesia, 1997. 52(4): p. 307-17.
17. Wilson, E., et al., Sedação durante raquianestesia: comparação de propofol e midazolam. Br J Anaesth, 1990. 64(1): p. 48-52.
18. Weinbroum, A.A., et al., Dextrometorfano para a redução da dor pós-operatória imediata e tardia e consumo de morfina em pacientes oncológicos ortopédicos: um estudo randomizado, controlado por placebo, duplo-cego. Câncer, 2002. 95(5): p. 1164-70.