Comparaison des résultats de deux techniques d'analgésie peropératoire après chirurgie hépato-pancréato-biliaire

CONTEXTE Un contrôle inadéquat de la douleur après une intervention abdominale peut entraîner une augmentation de la morbidité, de la durée du séjour et un retard dans la récupération globale. L'analgésie péridurale est actuellement une technique acceptée en chirurgie abdominale majeure [1-4]. Les troubles de la coagulation postopératoire liés à la chirurgie hépatique, même chez les patients ayant une coagulation préopératoire normale subissant une hépatectomie sans complication, soulèvent des inquiétudes quant à la sécurité de l'analgésie postopératoire administrée par cathéter péridural. Les modifications de la coagulation après une chirurgie hépatique et le risque accru de complications hémorragiques, y compris l'hématome rachidien, ont limité l'utilisation de l'analgésie péridurale [5-7].

Une gamme de techniques analgésiques alternatives peut être utilisée pour les résections majeures du foie ou du pancréas. Il a été démontré qu'une dose unique de morphine intrathécale (MTI), administrée immédiatement avant la chirurgie, suivie d'une analgésie morphinique postopératoire contrôlée par le patient (IV PCA), procure un soulagement satisfaisant de la douleur postopératoire qui n'est pas inférieur à l'analgésie épidurale continue jusqu'à 48 heures après chirurgie hépatique [8, 9]. Une autre étude chez des patients subissant une chirurgie hépato-pancréato-biliaire a montré que l'ITM, par rapport à l'analgésie péridurale thoracique, est associée à une incidence réduite d'hypotension postopératoire, de besoins en liquide intraveineux, d'hospitalisation et d'incidence de complications respiratoires [10]. Alternativement, peu de rapports ont démontré l'avantage d'utiliser l'administration continue d'opioïdes à courte durée d'action par voie intraveineuse (IV), comme le rémifentanil. Il a été démontré que ce régime facilite une extubation précoce, offre une excellente stabilité hémodynamique peropératoire et une récupération rapide [11]. Néanmoins, le rémifentanil étant rapidement métabolisé, il est nécessaire en fin d'intervention d'initier une autre stratégie anti-douleur post-opératoire pour prévenir les douleurs inacceptables en période post-opératoire. Ceci a été accompli par l'administration de morphine qui s'est avérée fournir un contrôle efficace de la douleur postopératoire (un bolus suivi d'une PCA IV).

A ce jour, ces deux schémas antalgiques (MTI vs rémifentanil IV continu) sont fréquemment utilisés dans notre établissement. Néanmoins, il n'y a pas de données dans la littérature pour montrer le bénéfice d'un régime par rapport à l'autre. Nous souhaitons donc déterminer s'il existe une différence d'efficacité analgésique entre les deux techniques, car l'optimisation du soulagement de la douleur périopératoire dans ce domaine chirurgical en pleine expansion est de la plus haute importance.

MÉTHODES Conception de l'étude L'étude sera menée de manière prospective, randomisée, en double aveugle. En peropératoire, l'anesthésie et la prise en charge chirurgicale suivront les routines. Des suppléments de liquide intraveineux et de sang seront administrés selon la décision des anesthésistes. Aussi, la décision d'extuber le patient en fin d'intervention sera laissée à l'appréciation de l'anesthésiste. Après l'opération, tous les patients seront transférés aux soins intensifs ou en salle de réveil pendant au moins 24 heures. Les patients peuvent également être transférés d'abord à la salle de réveil et ensuite aux soins intensifs. Ce sont les routines de notre hôpital.

Les patients consentants seront répartis au hasard en deux groupes par une liste générée par ordinateur :

Le groupe 1 recevra une dose unique de morphine intrathécale (ITM, 4 µcg/kg, ou ~0,1-0,3 mg de morphine)[10, 12-14] avant l'induction de l'anesthésie générale, suivie d'une analgésie morphinique postopératoire contrôlée par le patient (IV- PCA) pour les douleurs postopératoires. En peropératoire, les modifications hémodynamiques révélatrices de douleur seront traitées avec du rémifentanil intraveineux (voir ci-dessous).

Le groupe 2 recevra une perfusion continue de rémifentanil IV soutenue par un bolus unique de morphine IV, 0,2 mg/kg en fin d'intervention, suivi de morphine IV-PCA [15, 16].

Les patients seront suivis pendant trois jours après l'opération. Le critère de jugement principal de cette étude est la douleur postopératoire, qui sera évaluée par plusieurs paramètres :

1. Un score visuel analogique subjectif de douleur (EVA, échelle 0-10 cm) au repos, en toussant.
2. Délai jusqu'à la première demande postopératoire d'analgésie (à partir de l'ACP IV).
3. Consommation cumulée d'analgésie postopératoire (ratio demande/livraison).
4. Besoin d'analgésie complémentaire ou alternative

Les critères de jugement secondaires incluront les niveaux de sédation, en utilisant le score de sédation de Wilson [17], le temps passé avec une sonde urinaire à demeure, le temps de déambulation (assis, marche), la durée de séjour en unité de soins intensifs (USI) et la durée totale de hospitalisation, délai d'extubation, nécessité d'une ré-intubation et effets indésirables liés à l'analgésie (voir bilan patient détaillé).

Évaluation des patients Tous les patients seront évalués dans les trois premiers jours postopératoires par le service de la douleur aiguë pendant les heures du matin (7h-10h).

Critères principaux

Le contrôle de la douleur sera évalué selon les mesures suivantes :

• EVA [allant de "0" (pas de douleur) à "10" (pire douleur imaginable)] le matin (entre 7h et 10h) et l'après-midi (entre 13h et 15h) aux POD 1,2,3. La douleur sera évaluée au repos et lors de la toux.
• Le taux d'activation de l'IV-PCA (c'est-à-dire le nombre de fois que le bouton d'administration a été appuyé) sera enregistré quotidiennement (y compris pendant la période de verrouillage), afin d'évaluer à la fois la demande et la consommation d'analgésie postopératoire, et de documenter ces patients dont les besoins antalgiques n'étaient pas satisfaits (avec un ratio taux d'activation/délivrance > 1,5) [18].
• La consommation cumulée de morphine sera évaluée toutes les 24 heures.
• L'heure de la première demande d'analgésie postopératoire et tout besoin de bolus supplémentaires d'analgésie ou de médicament de secours (y compris les dosages) seront enregistrés.

Critères secondaires

Les mesures de résultats secondaires comprendront :

• Toute complication liée aux opioïdes : dépression respiratoire (définie comme une hypoventilation, une hypercapnie et une acidose respiratoire. Manifesté cliniquement lorsque PaCO2> 60 mmHg et pH sanguin <7,25); nausées Vomissements; prurit; sédation; événements allergiques.
• Toutes les complications liées à la colonne vertébrale seront enregistrées, par ex. céphalée post-ponction durale.
• Complications hémodynamiques et/ou respiratoires peropératoires ; le temps de l'extubation.
• Le temps de déambulation (assis, marche) et la dépendance à la sonde urinaire à demeure seront enregistrés.
• Les niveaux de sédation seront mesurés à l'aide de l'échelle de sédation de Wilson (1, complètement éveillé et orienté ; 2, somnolent ; 3, yeux fermés, mais réveillable avec commande ; 4, yeux fermés, mais réveillable avec stimulation physique légère ; 5, yeux fermés, non rousable avec une légère stimulation physique) sera enregistré au moment de l'évaluation de la douleur.
• La satisfaction globale des patients à l'égard du soulagement de la douleur sera évaluée à l'aide d'une échelle à 4 niveaux (« très bon », « bon », « modéré » ou « mauvais ») une fois par jour, lors de la visite de l'après-midi.
• Les données supplémentaires que nous enregistrerons incluent les données démographiques (âge, sexe, poids, ASA), les données opératoires (par ex. durée de la chirurgie, quantité de liquides et de sang administrés).

LES RÉFÉRENCES

1. Ballantyne, J.C., et al., Les preuves soutiennent-elles l'utilisation de l'anesthésie rachidienne et péridurale pour la chirurgie ? J Clin Anesth, 2005. 17(5) : p. 382-91.
2. Cousins, M.J. et L.E. Mather, Administration intrathécale et péridurale d'opioïdes. Anesthésiologie, 1984. 61(3) : p. 276-310.
3. Kehlet, H. et K. Holte, Effet de l'analgésie postopératoire sur les résultats chirurgicaux. Frère J Anaesth, 2001. 87(1) : p. 62-72.
4. Yeager, M.P., et al., Anesthésie péridurale et analgésie chez les patients chirurgicaux à haut risque. Anesthésiologie, 1987. 66(6) : p. 729-36.
5. Pelton, J.J., J.P. Hoffman et B.L. Eisenberg, Comparaison des tests de la fonction hépatique après lobectomie hépatique et résection hépatique en coin. Am Surg, 1998. 64(5) : p. 408-14.
6. Vandermeulen, E.P., H. Van Aken et J. Vermylen, Anticoagulants et anesthésie rachidienne-épidurale. Anesth Analg, 1994. 79(6) : p. 1165-77.
7. Matot, I., et al., Anesthésie péridurale et analgésie dans la résection hépatique. Anesth Analg, 2002. 95(5) : p. 1179-81, table des matières.
8. De Pietri, L., et al., L'utilisation de la morphine intrathécale pour le soulagement de la douleur postopératoire après résection hépatique : une comparaison avec l'analgésie péridurale. Anesth Analg, 2006. 102(4) : p. 1157-63.
9. Redai, I., J. Emond et T. Brentjens, Considérations anesthésiques lors d'une chirurgie hépatique. Surg Clin North Am, 2004. 84(2): p. 401-11.
10. Sakowska, M., et al., Un changement dans la pratique de l'analgésie péridurale à la morphine intrathécale pour la chirurgie hépato-pancréato-biliaire. Monde J Surg, 2009. 33(9) : p. 1802-8.
11. Milne, S.E., P.G. Horgan et G.N. Kenny, Perfusions contrôlées par cible de propofol et de rémifentanil avec anesthésie en boucle fermée pour résection hépatique. Anesthésie, 2002. 57(1) : p. 93.
12. Devys, J.M., et al., la morphine intrathécale + PCA améliore l'analgésie au cours des 24 premières heures après une chirurgie abdominale majeure par rapport à la PCA seule. Can J Anesth, 2003. 50(4) : p. 355-61.
13. Gwirtz, K.H., et al., La sécurité et l'efficacité de l'analgésie opioïde intrathécale pour la douleur postopératoire aiguë : sept ans d'expérience avec 5 969 patients chirurgicaux à l'hôpital universitaire de l'Indiana. Anesth Analg, 1999. 88(3): p. 599-604.
14. Swart, M., J. Sewell et D. Thomas, Morphine intrathécale pour césarienne : évaluation du soulagement de la douleur, de la satisfaction et des effets secondaires. Anesthésie, 1997. 52(4) : p. 373-7.
15. Hansen, E.G., et al., Le rémifentanil intra-opératoire pourrait influencer les niveaux de douleur dans la période post-opératoire immédiate après une chirurgie abdominale majeure. Acta Anaesthesiol Scand, 2005. 49(10) : p. 1464-70.
16. Schuttler, J., et al., Une comparaison du rémifentanil et de l'alfentanil chez les patients subissant une chirurgie abdominale majeure. Anesthésie, 1997. 52(4) : p. 307-17.
17. Wilson, E., et al., Sédation pendant la rachianesthésie : comparaison du propofol et du midazolam. Frère J Anaesth, 1990. 64(1) : p. 48-52.
18. Weinbroum, A.A., et al., Dextrométhorphane pour la réduction de la douleur postopératoire immédiate et tardive et de la consommation de morphine chez les patients en oncologie orthopédique : une étude randomisée, contrôlée par placebo, en double aveugle. Cancer, 2002. 95(5) : p. 1164-70.