Vergleich des Ergebnisses zweier intraoperativer Analgesietechniken nach einer hepato-pankreato-biliären Operation

HINTERGRUND Unzureichende Schmerzkontrolle nach abdominalen Eingriffen kann zu erhöhter Morbidität, Aufenthaltsdauer und Verzögerung der allgemeinen Genesung führen. Die Epiduralanalgesie ist derzeit eine akzeptierte Technik in der großen Bauchchirurgie [1-4]. Postoperative Gerinnungsstörungen im Zusammenhang mit Leberoperationen, selbst bei Patienten mit normaler präoperativer Gerinnung, die sich einer unkomplizierten Hepatektomie unterziehen, werfen Bedenken hinsichtlich der Sicherheit einer postoperativen Analgesie auf, die über einen Epiduralkatheter verabreicht wird. Gerinnungsveränderungen nach Leberoperationen und das möglicherweise erhöhte Risiko von Blutungskomplikationen, einschließlich spinaler Hämatome, haben den Einsatz von Epiduralanalgetika eingeschränkt [5-7].

Bei großen Leber- oder Pankreasresektionen kann eine Reihe alternativer analgetischer Techniken angewendet werden. Es wurde gezeigt, dass eine Einzeldosis von intrathekalem Morphin (ITM), die unmittelbar vor der Operation verabreicht wird, gefolgt von einer postoperativen patientenkontrollierten Morphin-Analgesie (IV-PCA), eine zufriedenstellende postoperative Schmerzlinderung bewirkt, die einer kontinuierlichen epiduralen Analgesie bis zu 48 Stunden danach nicht unterlegen ist Leberchirurgie [8, 9]. Eine weitere Studie an Patienten, die sich einer hepato-pankreato-biliären Operation unterziehen, hat gezeigt, dass ITM im Vergleich zur thorakalen Epiduralanalgesie mit einer geringeren Inzidenz von postoperativer Hypotonie, intravenösem Flüssigkeitsbedarf, Krankenhausaufenthalt und Inzidenz von Atemwegskomplikationen verbunden ist [10]. Alternativ haben wenige Berichte den Vorteil der kontinuierlichen Verabreichung von kurzwirksamen intravenösen (IV) Opioiden wie Remifentanil aufgezeigt. Es hat sich gezeigt, dass dieses Regime eine frühere Extubation erleichtert, eine hervorragende intraoperative hämodynamische Stabilität und eine schnelle Genesung bietet [11]. Da Remifentanil jedoch schnell metabolisiert wird, muss am Ende der Operation eine andere postoperative Schmerzstrategie eingeleitet werden, um inakzeptable Schmerzen in der postoperativen Phase zu verhindern. Dies wurde durch die Verabreichung von Morphin erreicht, von dem gezeigt wurde, dass es eine wirksame postoperative Schmerzkontrolle bereitstellt (ein Bolus, gefolgt von IV PCA).

Bis heute werden diese beiden Analgetikaregime (ITM vs. Remifentanil kontinuierlich i.v.) in unserer Einrichtung häufig verwendet. Dennoch gibt es in der Literatur keine Daten, die den Vorteil eines Regimes gegenüber dem anderen belegen. Wir möchten daher feststellen, ob es einen Unterschied in der analgetischen Wirksamkeit zwischen den beiden Techniken gibt, da die Optimierung der perioperativen Schmerzlinderung in diesem schnell wachsenden chirurgischen Bereich von größter Bedeutung ist.

METHODEN Studiendesign Die Studie wird als prospektive, randomisierte, doppelblinde Studie durchgeführt. Intraoperativ folgen die Anästhesie und das chirurgische Management den Routinen. Intravenöse Flüssigkeits- und Blutzusätze werden gemäß der Entscheidung des Anästhesisten verabreicht. Auch die Entscheidung, den Patienten am Ende der Operation zu extubieren, liegt im Ermessen des Anästhesisten. Postoperativ werden alle Patienten für mindestens 24 Stunden auf die Intensivstation oder in den Aufwachraum verlegt. Patienten können auch zuerst in den Aufwachraum und dann auf die Intensivstation verlegt werden. Das sind die Routinen in unserem Krankenhaus.

Eingewilligte Patienten werden nach dem Zufallsprinzip anhand einer computergenerierten Liste zwei Gruppen zugeordnet:

Gruppe 1 erhält eine Einzeldosis intrathekales Morphin (ITM, 4 µg/kg oder ~0,1-0,3 mg Morphin)[10, 12-14] vor Einleitung der Vollnarkose, gefolgt von postoperativer patientenkontrollierter Morphin-Analgesie (IV- PCA) für postoperative Schmerzen. Intraoperativ werden hämodynamische Veränderungen, die auf Schmerzen hindeuten, mit intravenösem Remifentanil behandelt (siehe unten).

Gruppe 2 wird eine kontinuierliche Infusion von IV-Remifentanil verabreicht, unterstützt durch einen einzelnen Bolus von IV-Morphin, 0,2 mg/kg am Ende der Operation, gefolgt von IV-PCA-Morphin [15, 16].

Die Patienten werden drei Tage nach der Operation nachbeobachtet. Der primäre Endpunkt dieser Studie sind postoperative Schmerzen, die anhand mehrerer Parameter bewertet werden:

1. Ein subjektiver visueller analoger Schmerzscore (VAS, Skala 0-10 cm) in Ruhe, beim Husten.
2. Zeit bis zur ersten postoperativen Anforderung einer Analgesie (ab IV PCA).
3. Kumulativer postoperativer Analgetikaverbrauch (Verhältnis Nachfrage/Lieferung).
4. Notwendigkeit einer ergänzenden alternativen Analgesie

Zu den sekundären Endpunkten gehören der Sedierungsgrad unter Verwendung des Wilson-Sedierungs-Scores [17], die Zeitdauer mit Harnverweilkatheter, die Zeit bis zur Gehfähigkeit (Sitzen, Gehen), die Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation (ICU) und die Gesamtdauer von Krankenhausaufenthalt, Zeit bis zur Extubation, Notwendigkeit einer erneuten Intubation und analgesiebedingte Nebenwirkungen (siehe detaillierte Patientenbewertung).

Patientenbeurteilung Alle Patienten werden in den ersten drei postoperativen Tagen in den Morgenstunden (7-10 Uhr) vom Akutschmerzdienst begutachtet.

Primäre Endpunkte

Die Schmerzkontrolle wird anhand der folgenden Maßnahmen bewertet:

• VAS [von „0“ (kein Schmerz) bis „10“ (stärkster vorstellbarer Schmerz)] morgens (zwischen 7–10 Uhr) und nachmittags (zwischen 13–15 Uhr) an POD 1,2,3. Schmerzen werden in Ruhe und beim Husten beurteilt.
• Die Rate der IV-PCA-Aktivierung (d. h. wie oft der Abgabeknopf gedrückt wurde) wird täglich aufgezeichnet (auch innerhalb der Sperrfrist), um sowohl den Bedarf als auch den Verbrauch an postoperativer Analgesie zu bewerten und diese Patienten zu dokumentieren deren Bedarf an Analgetika nicht erfüllt wurde (mit einem Verhältnis von Aktivierung zu Abgaberate > 1,5) [18].
• Der kumulierte Morphinverbrauch wird alle 24 Stunden bewertet.
• Der Zeitpunkt der ersten Anforderung einer postoperativen Analgesie und die Notwendigkeit zusätzlicher Boli von Analgetika oder Notfallmedikamenten (einschließlich Dosierungen) werden aufgezeichnet.

Sekundäre Endpunkte

Zu den sekundären Ergebnismessungen gehören:

• Jegliche opioidbedingte Komplikationen: Atemdepression (definiert als Hypoventilation, Hyperkapnie und respiratorische Azidose). Klinisch manifestiert bei PaCO2 > 60 mmHg und Blut-pH < 7,25); Übelkeit/Erbrechen; Juckreiz; Sedierung; allergische Ereignisse.
• Alle spinalen Komplikationen werden erfasst, z. Kopfschmerz nach Punktion.
• Intraoperative hämodynamische und/oder respiratorische Komplikationen; Zeit bis zur Extubation.
• Die Zeit bis zur Gehfähigkeit (Sitzen, Gehen) und die Abhängigkeit vom Verweilkatheter werden aufgezeichnet.
• Die Sedierungsstufen werden mit der Wilson-Sedierungsskala gemessen (1, völlig wach und orientiert; 2, schläfrig; 3, Augen geschlossen, aber auf Befehl aufweckbar; 4, Augen geschlossen, aber mit leichter körperlicher Stimulation aufweckbar; 5, Augen geschlossen, nicht durch leichte physische Stimulation erweckbar) werden zum Zeitpunkt der Schmerzbeurteilung aufgezeichnet.
• Die Gesamtzufriedenheit der Patienten mit der Schmerzlinderung wird einmal täglich während des Besuchs am Nachmittag anhand einer 4-stufigen Skala („sehr gut“, „gut“, „mäßig“ oder „schlecht“) bewertet.
• Zusätzliche Daten, die wir aufzeichnen, umfassen demografische Daten (Alter, Geschlecht, Gewicht, ASA), operative Daten (z. Dauer der Operation, verabreichte Flüssigkeits- und Blutmenge).

VERWEISE

1. Ballantyne, J.C., et al., Unterstützt die Evidenz die Verwendung von Spinal- und Epiduralanästhesie bei Operationen? J Clin Anesth, 2005. 17(5): p. 382-91.
2. Cousins, M.J. und L.E. Mather, Intrathekale und epidurale Verabreichung von Opioiden. Anästhesiologie, 1984. 61(3): p. 276-310.
3. Kehlet, H. und K. Holte, Wirkung postoperativer Analgesie auf das Operationsergebnis. Br. J. Anaesth, 2001. 87(1): p. 62-72.
4. Yeager, M.P., et al., Epiduralanästhesie und Analgesie bei chirurgischen Patienten mit hohem Risiko. Anästhesiologie, 1987. 66(6): p. 729-36.
5. Pelton, J.J., J.P. Hoffman und B.L. Eisenberg, Vergleich von Leberfunktionstests nach hepatischer Lobektomie und hepatischer Wedge-Resektion. Am Surge, 1998. 64(5): p. 408-14.
6. Vandermeulen, E. P., H. Van Aken und J. Vermylen, Antikoagulantien und Spinal-Epidural-Anästhesie. Anesth Analg, 1994. 79(6): p. 1165-77.
7. Matot, I., et al., Epiduralanästhesie und Analgesie bei der Leberresektion. Anesth Analg, 2002. 95(5): p. 1179-81, Inhaltsverzeichnis.
8. De Pietri, L., et al., Die Verwendung von intrathekalem Morphin zur postoperativen Schmerzlinderung nach Leberresektion: ein Vergleich mit Epiduralanalgesie. Anesth Analg, 2006. 102(4): p. 1157-63.
9. Redai, I., J. Emond und T. Brentjens, Überlegungen zur Anästhesie während der Leberoperation. Surg Clin North Am, 2004. 84(2): p. 401-11.
10. Sakowska, M., et al., Eine Änderung der Praxis von der epiduralen zur intrathekalen Morphinanalgesie für die hepato-pankreato-biliäre Chirurgie. World J Surg, 2009. 33(9): p. 1802-8.
11. Milne, S.E., P.G. Horgan und G.N. Kenny, Zielgesteuerte Infusionen von Propofol und Remifentanil mit Closed-Loop-Anästhesie zur Leberresektion. Anästhesie, 2002. 57(1): p. 93.
12. Devys, J.M., et al., Intrathekal + PCA-Morphin verbessert die Analgesie während der ersten 24 Stunden nach einer größeren Bauchoperation im Vergleich zu PCA allein. Can J Anaesth, 2003. 50(4): p. 355-61.
13. Gwirtz, K.H., et al., Die Sicherheit und Wirksamkeit der intrathekalen Opioidanalgesie bei akuten postoperativen Schmerzen: Siebenjährige Erfahrung mit 5969 chirurgischen Patienten am Indiana University Hospital. Anesth Analg, 1999. 88(3): p. 599-604.
14. Swart, M., J. Sewell und D. Thomas, Intrathekales Morphin für den Kaiserschnitt: eine Bewertung der Schmerzlinderung, Zufriedenheit und Nebenwirkungen. Anästhesie, 1997. 52(4): p. 373-7.
15. Hansen, E.G., et al., Intraoperatives Remifentanil könnte das Schmerzniveau in der unmittelbaren postoperativen Phase nach einer größeren Bauchoperation beeinflussen. Acta Anaesthesiol Scand, 2005. 49(10): p. 1464-70.
16. Schuttler, J., et al., Ein Vergleich von Remifentanil und Alfentanil bei Patienten, die sich einer größeren Bauchoperation unterziehen. Anästhesie, 1997. 52(4): p. 307-17.
17. Wilson, E., et al., Sedierung während der Spinalanästhesie: Vergleich von Propofol und Midazolam. Br. J. Anaesth, 1990. 64(1): p. 48-52.
18. Weinbroum, A.A., et al., Dextromethorphan zur Reduzierung von unmittelbaren und späten postoperativen Schmerzen und Morphinverbrauch bei orthopädischen Onkologiepatienten: eine randomisierte, placebokontrollierte Doppelblindstudie. Krebs, 2002. 95(5): p. 1164-70.