Sammenligning af resultatet af to intraoperative analgesiteknikker efter hepato-pancreato-galdekirurgi

BAGGRUND Utilstrækkelig smertekontrol efter abdominale procedurer kan resultere i øget sygelighed, varighed af ophold og forsinkelse i generel bedring. Epidural analgesi er i øjeblikket en accepteret teknik i større abdominal kirurgi [1-4]. Postoperative koagulationsforstyrrelser relateret til leverkirurgi, selv hos patienter med normal præoperativ koagulation, der gennemgår ukompliceret hepatektomi, giver anledning til bekymringer om sikkerheden ved postoperativ analgesi administreret gennem et epiduralt kateter. Koagulationsændringer efter leveroperationer og den mulige øgede risiko for blødningskomplikationer, herunder spinal hæmatom, har begrænset brugen af ​​epidural analgesi [5-7].

En række alternative analgetiske teknikker kan bruges til større lever- eller bugspytkirtelresektioner. En enkelt dosis intrathekal morfin (ITM), administreret umiddelbart før operationen, efterfulgt af postoperativ patientkontrolleret morfinanalgesi (IV PCA), har vist sig at give tilfredsstillende postoperativ smertelindring, som ikke var ringere end kontinuerlig epidural analgesi op til 48 timer efter. leverkirurgi [8, 9]. En anden undersøgelse af patienter, der gennemgår hepato-pancreato-galdekirurgi, har vist, at ITM sammenlignet med thorax epidural analgesi er forbundet med en reduceret forekomst af postoperativ hypotension, intravenøst ​​væskebehov, hospitalsindlæggelse og forekomst af respiratoriske komplikationer [10]. Alternativt har få rapporter vist fordelen ved at bruge kontinuerlig administration af intravenøs (IV) korttidsvirkende opioider, såsom remifentanil. Dette regime har vist sig at lette tidligere ekstubering, at give fremragende intraoperativ hæmodynamisk stabilitet og hurtig genopretning [11]. Ikke desto mindre, da remifentanil metaboliseres hurtigt, er der i slutningen af ​​operationen behov for at igangsætte en anden postoperativ smertestrategi for at forhindre uacceptabel smerte i den postoperative periode. Dette er blevet opnået ved administration af morfin, som har vist sig at give en effektiv postoperativ smertekontrol (en bolus efterfulgt af IV PCA).

Til dato er disse to smertestillende regimer (ITM vs. kontinuerlig IV remifentanil) ofte brugt i vores institution. Ikke desto mindre er der ingen data i litteraturen, der viser fordele ved den ene behandling frem for den anden. Vi ønsker derfor at afgøre, om der er forskel i analgetisk effekt mellem de to teknikker, da optimering af perioperativ smertelindring i dette hurtigt voksende kirurgiske område er af største vigtighed.

METODER Studiedesign Studiet vil blive udført som et prospektivt, randomiseret, dobbeltblindet. Intraoperativt vil anæstesi og kirurgisk behandling følge rutinerne. Der vil blive givet intravenøs væske og blodtilskud efter anæstesiologernes beslutning. Beslutningen om at ekstubere patienten ved afslutningen af ​​operationen vil også blive overladt til anæstesiologens skøn. Post-operativt vil alle patienter blive overført til ICU eller til opvågningsstuen i mindst 24 timer. Patienter kan også overføres først til opvågningsstuen og derefter til intensivafdelingen. Det er rutinerne på vores hospital.

Patienter med samtykke vil blive tilfældigt fordelt i to grupper ved hjælp af en computergenereret liste:

Gruppe 1 vil modtage en enkelt dosis intratekal morfin (ITM, 4 µcg/kg eller ~0,1-0,3 mg morfin)[10, 12-14] før induktion af generel anæstesi, efterfulgt af postoperativ patientkontrolleret morfinanalgesi (IV- PCA) til postoperativ smerte. Intraoperativt vil hæmodynamiske ændringer, der indikerer smerte, blive behandlet med intravenøs remifentanil (se nedenfor).

Gruppe 2 vil blive administreret med en kontinuerlig infusion af IV remifentanil understøttet af en enkelt bolus IV morfin, 0,2 mg/kg ved afslutningen af ​​operationen, efterfulgt af IV-PCA morfin [15, 16].

Patienterne vil blive fulgt i tre dage efter operationen. Det primære endepunkt for denne undersøgelse er postoperativ smerte, som vil blive evalueret ud fra flere parametre:

1. En subjektiv visuel analog smertescore (VAS, skala 0-10 cm) under hvile, mens du hoster.
2. Tid til første postoperative anmodning om analgesi (fra IV PCA).
3. Kumulativt postoperativt analgesiforbrug (efterspørgsel/leveringsforhold).
4. Behov for supplerende eller alternativ analgesi

De sekundære endepunkter vil omfatte niveauer af sedation ved brug af Wilson sedationsscore [17], varighed med indlagt urinkateter, tid til ambulation (siddende, gående), opholdstid på intensivafdelingen (ICU) og den samlede længde af hospitalsindlæggelse, tid til ekstubation, behov for re-intubation og analgesi-relaterede bivirkninger (se detaljeret patientvurdering).

Patientvurdering Alle patienter vil blive vurderet i de første tre postoperative dage af akut smertetjeneste i morgentimerne (7-10.00).

Primære endepunkter

Smertekontrol vil blive vurderet i henhold til følgende foranstaltninger:

• VAS [spænder fra "0" (ingen smerte) til "10" (værst tænkelige smerte)] om morgenen (mellem kl. 7-10) og eftermiddag (mellem kl. 13-15) på POD 1,2,3. Smerter vil blive vurderet i hvile og under hoste.
• Hastigheden af ​​IV-PCA-aktivering (dvs. antallet af gange, der blev trykket på leveringsknappen) vil blive registreret dagligt (inklusive inden for lockoutperioden), for at evaluere både efterspørgslen og forbruget af postoperativ analgesi og dokumentere disse patienter hvis smertestillende behov ikke blev opfyldt (med et forhold mellem aktivering og levering >1,5) [18].
• Akkumuleret morfinforbrug vil blive vurderet hver 24 timer.
• Tidspunktet for første anmodning om postoperativ analgesi og ethvert behov for ekstra bolus af analgesi eller redningsmiddel (inklusive doser) vil blive registreret.

Sekundære endepunkter

Sekundære resultatmål vil omfatte:

• Eventuelle opioid-relaterede komplikationer: respiratorisk depression (defineret som hypoventilation, hyperkapni og respiratorisk acidose. Klinisk manifesteret, når PaCO2>60 mmHg og blod pH <7,25); kvalme/opkastning; kløe; sedation; allergiske hændelser.
• Eventuelle spinal-relaterede komplikationer vil blive registreret, f.eks. postdural punktur hovedpine.
• Intraoperative hæmodynamiske og/eller respiratoriske komplikationer; tid til ekstubering.
• Tiden til ambulation (siddende, gående) og afhængighed af indlagt urinkateter vil blive registreret.
• Sedationsniveauer vil blive målt med Wilson-sedationsskalaen (1, helt vågen og orienteret; 2, døsig; 3, lukkede øjne, men kan vækkes med kommando; 4, lukkede øjne, men kan vækkes med mild fysisk stimulation; 5, lukkede øjne, ikke vækkes med mild fysisk stimulation) vil blive registreret på tidspunkter med smertevurdering.
• Overordnede patienters tilfredshed med smertelindring vil blive evalueret med en 4-trins skala ("meget god", "god", "moderat" eller "dårlig") én gang dagligt under eftermiddagsbesøg.
• Yderligere data, vi vil registrere, omfatter demografi (alder, køn, vægt, ASA), operative data (f.eks. operationens varighed, mængden af ​​indgivet væske og blod).

REFERENCER

1. Ballantyne, J.C., et al., Understøtter beviserne brugen af ​​spinal og epidural anæstesi til operation? J Clin Anesth, 2005. 17(5): s. 382-91.
2. Cousins, M.J. og L.E. Mather, Intratekal og epidural administration af opioider. Anæstesiologi, 1984. 61(3): s. 276-310.
3. Kehlet, H. og K. Holte, Effekt af postoperativ analgesi på kirurgisk resultat. Br J Anaesth, 2001. 87(1): s. 62-72.
4. Yeager, M.P., et al., Epidural anæstesi og analgesi hos højrisikokirurgiske patienter. Anæstesiologi, 1987. 66(6): s. 729-36.
5. Pelton, J.J., J.P. Hoffman og B.L. Eisenberg, Sammenligning af leverfunktionsprøver efter hepatisk lobektomi og hepatisk kileresektion. Am Surg, 1998. 64(5): s. 408-14.
6. Vandermeulen, E.P., H. Van Aken og J. Vermylen, Antikoagulanter og spinal-epidural anæstesi. Anesth Analg, 1994. 79(6): s. 1165-77.
7. Matot, I., et al., Epidural anæstesi og analgesi ved leverresektion. Anesth Analg, 2002. 95(5): s. 1179-81, indholdsfortegnelse.
8. De Pietri, L., et al., Brugen af ​​intratekal morfin til postoperativ smertelindring efter leverresektion: en sammenligning med epidural analgesi. Anesth Analg, 2006. 102(4): s. 1157-63.
9. Redai, I., J. Emond og T. Brentjens, Anæstetiske overvejelser under leverkirurgi. Surg Clin North Am, 2004. 84(2): s. 401-11.
10. Sakowska, M., et al., En ændring i praksis fra epidural til intratekal morfinanalgesi til hepato-pancreato-galdekirurgi. World J Surg, 2009. 33(9): s. 1802-8.
11. Milne, S.E., P.G. Horgan og G.N. Kenny, Mål-kontrollerede infusioner af propofol og remifentanil med lukket sløjfebedøvelse til leverresektion. Anæstesi, 2002. 57(1): s. 93.
12. Devys, J.M., et al., Intrathecal + PCA morfin forbedrer analgesi i løbet af de første 24 timer efter større abdominal operation sammenlignet med PCA alene. Can J Anaesth, 2003. 50(4): s. 355-61.
13. Gwirtz, K.H., et al., Sikkerheden og effektiviteten af ​​intratekal opioidanalgesi til akut postoperativ smerte: syv års erfaring med 5969 kirurgiske patienter på Indiana University Hospital. Anesth Analg, 1999. 88(3): s. 599-604.
14. Swart, M., J. Sewell og D. Thomas, Intratekal morfin til kejsersnit: en vurdering af smertelindring, tilfredshed og bivirkninger. Anæstesi, 1997. 52(4): s. 373-7.
15. Hansen, E.G., et al., Intraoperativ remifentanil kan påvirke smerteniveauet i den umiddelbare postoperative periode efter større abdominal operation. Acta Anaesthesiol Scand, 2005. 49(10): s. 1464-70.
16. Schuttler, J., et al., En sammenligning af remifentanil og alfentanil hos patienter, der gennemgår større abdominal kirurgi. Anæstesi, 1997. 52(4): s. 307-17.
17. Wilson, E., et al., Sedation under spinal anæstesi: sammenligning af propofol og midazolam. Br J Anaesth, 1990. 64(1): s. 48-52.
18. Weinbroum, A.A., et al., Dextromethorphan til reduktion af øjeblikkelig og sen postoperativ smerte og morfinforbrug hos ortopædiske onkologiske patienter: en randomiseret, placebo-kontrolleret, dobbeltblind undersøgelse. Kræft, 2002. 95(5): s. 1164-70.