肝膵胆管手術後の 2 つの術中鎮痛法の結果の比較

背景 腹部手術後の不十分な疼痛管理は、罹患率の増加、入院期間の延長、および全体的な回復の遅延につながる可能性があります。 硬膜外鎮痛は現在、主要な腹部手術で受け入れられている技術です [1-4]。 合併症のない肝切除を受ける術前凝固が正常な患者であっても、肝手術に関連する術後凝固障害は、硬膜外カテーテルを介して投与される術後鎮痛の安全性に関する懸念を引き起こします。 肝臓手術後の凝固変化と、脊髄血腫を含む出血性合併症のリスク増加の可能性により、硬膜外鎮痛の使用が制限されています [5-7]。

主要な肝臓または膵臓の切除には、さまざまな代替鎮痛技術を使用できます。 手術直前に髄腔内モルヒネ (ITM) を単回投与し、続いて術後患者管理モルヒネ鎮痛 (IV PCA) を行うと、手術後 48 時間までの持続的な硬膜外鎮痛に劣らず、十分な術後疼痛緩和が得られることが実証されています。肝臓手術[8、9]。 肝膵胆管手術を受ける患者を対象とした別の研究では、ITM は胸部硬膜外鎮痛と比較して、術後の低血圧、静脈内輸液の必要性、入院、および呼吸器合併症の発生率の低下と関連していることが示されています [10]。 あるいは、レミフェンタニルなどの短時間作用型オピオイドの静脈内 (IV) 持続投与の利点を実証した報告はほとんどありません。 この体制は、早期の抜管を容易にし、優れた術中血行動態安定性と迅速な回復を提供することが示されています [11]。 それにもかかわらず、レミフェンタニルは急速に代謝されるため、術後期間の許容できない痛みを防ぐために、手術の終わりに別の術後疼痛戦略を開始する必要があります。 これは、効果的な術後疼痛管理を提供することが示されているモルヒネの投与によって達成されました (ボーラスとそれに続く IV PCA)。

今日まで、これらの 2 つの鎮痛レジメン (ITM 対連続 IV レミフェンタニル) は、当施設で頻繁に使用されています。 それにもかかわらず、文献には、あるレジメンが他のレジメンよりも優れていることを示すデータはありません。 したがって、この急速に拡大する外科分野で周術期の疼痛緩和を最適化することが最も重要であるため、2 つの技術の間に鎮痛効果に違いがあるかどうかを判断したいと考えています。

方法 研究デザイン 研究は、前向き、無作為化、二重盲検として実施されます。 術中、麻酔と外科的管理はルーチンに従います。 静脈内輸液と血液サプリメントは、麻酔科医の決定に従って投与されます。 また、手術終了時に患者から抜管するかどうかの決定は、麻酔科医の裁量に委ねられます。 手術後、すべての患者は ICU または回復室に少なくとも 24 時間移送されます。 患者は、ICU よりも先に回復室に移送されることもあります。 以上が当院のルーティンです。

同意した患者は、コンピューターで生成されたリストによって 2 つのグループにランダムに割り当てられます。

グループ 1 は、全身麻酔の導入前に髄腔内モルヒネ (ITM、4 μcg/kg、または約 0.1 ～ 0.3 mg のモルヒネ) [10、12-14] を単回投与し、続いて術後の患者管理によるモルヒネ鎮痛 (IV- PCA) 術後の痛み。 術中、痛みを示す血行動態の変化は、静脈内レミフェンタニルで治療されます（下記参照）。

グループ 2 には、手術終了時に 0.2 mg/kg の IV モルヒネを 1 回ボーラス投与した後、IV-PCA モルヒネを投与する [15, 16]。

患者は術後3日間追跡されます。 この研究の主要評価項目は術後の痛みであり、いくつかのパラメーターによって評価されます。

1. 安静時、咳をしている間の主観的な視覚的アナログ疼痛スコア (VAS、スケール 0 ～ 10 cm)。
2. 鎮痛の最初の術後要求までの時間 (IV PCA から)。
3. 累積術後鎮痛消​​費量 (需要/送達比)。
4. 代替鎮痛剤の補充の必要性

副次的評価項目には、ウィルソン鎮静スコア [17] を使用した鎮静レベル、留置尿道カテーテルの使用時間、歩行までの時間 (座位、歩行)、集中治療室 (ICU) での滞在時間、および尿路の総延長が含まれます。入院、抜管までの時間、再挿管の必要性、および鎮痛関連の副作用（詳細な患者の評価を参照）。

患者の評価 すべての患者は、術後の最初の 3 日間、午前中 (午前 7 時から 10 時) に急性疼痛サービスによって評価されます。

一次エンドポイント

疼痛管理は、次の基準に従って評価されます。

• ポッド 1、2、3 の午前中 (午前 7 時から 10 時の間) と午後 (13 時から 15 時の間) の VAS [「0」(痛みなし) から「10」(想像できる最悪の痛み) の範囲)。 痛みは、安静時と咳の間に評価されます。
• 術後鎮痛剤の需要と消費の両方を評価し、それらの患者を記録するために、IV-PCA 活性化率 (すなわち、送達ボタンが押された回数) を毎日 (ロックアウト期間内を含む) 記録します。鎮痛の必要性が満たされていない (活性化と送達の比率が 1.5 を超える) [18]。
• 累積モルヒネ消費量は、24 時間ごとに評価されます。
• 術後鎮痛の最初の要求の時間、および鎮痛またはレスキュー薬の追加ボーラスの必要性 (投与量を含む) が記録されます。

二次エンドポイント

二次結果の測定には以下が含まれます。

• オピオイド関連の合併症：呼吸抑制（低換気、高炭酸ガス血症、呼吸性アシドーシスと定義。 PaCO2>60mmHg、および血液pH<7.25の場合に臨床的に現れる); 吐き気/嘔吐;かゆみ;鎮静;アレルギーイベント。
• 脊椎関連の合併症はすべて記録されます。 硬膜穿刺後頭痛.
• 術中血行動態および/または呼吸合併症;抜管までの時間。
• 歩行（座位、歩行）までの時間と留置尿道カテーテルへの依存度を記録します。
• 鎮静レベルは、ウィルソン鎮静スケールで測定されます（1、完全に覚醒し、向きを変える; 2、眠い; 3、目を閉じているが、コマンドで覚醒可能; 4、目を閉じているが、軽度の物理的刺激で覚醒可能; 5、目を閉じていない軽度の物理的刺激で覚醒可能）は、痛みの評価時に記録されます。
• 疼痛緩和に対する患者の全体的な満足度は、午後の来院時に 1 日 1 回、4 段階の尺度 (「非常に良い」、「良い」、「中等度」、または「悪い」) で評価されます。
• 記録する追加データには、人口統計 (年齢、性別、体重、ASA)、運用データ (例: 手術の期間、投与される液体と血液の量）。

参考文献

1. Ballantyne, J.C., et al., 証拠は手術のための脊椎および硬膜外麻酔の使用を支持しますか? J クリン アネス、2005 年。 17(5)：p. 382-91。
2. いとこ、M.J. と L.E. マザー、オピオイドの髄腔内および硬膜外投与。 麻酔学、1984年。 61(3): p. 276-310。
3. Kehlet、H. および K. Holte、手術結果に対する術後鎮痛の効果。 ブラ・J・アナエス、2001年。 87(1): p. 62-72。
4. Yeager, M.P., et al., 高リスクの外科患者における硬膜外麻酔と鎮痛。 麻酔学、1987年。 66(6): p. 729-36。
5. Pelton、J.J.、J.P. Hoffman、および B.L. Eisenberg、肝葉切除術と肝楔入切除後の肝機能検査の比較。 アム・サーグ、1998年。 64(5): p. 408-14。
6. Vandermeulen、E.P.、H. Van Aken、および J. Vermylen、抗凝固剤および脊髄硬膜外麻酔。 Anesth Analg、1994。 79(6): p. 1165-77。
7. Matot, I., et al., 肝切除における硬膜外麻酔および鎮痛。 Anesth Analg、2002。 95(5): p. 1179-81、目次。
8. De Pietri, L., et al., 肝切除後の術後疼痛緩和のための髄腔内モルヒネの使用: 硬膜外鎮痛との比較。 Anesth Analg、2006。 102(4): p. 1157-63。
9. Redai、I.、J. Emond、および T. Brentjens、肝臓手術中の麻酔に関する考慮事項。 Surg Clin North Am、2004 年。 84(2): p. 401-11。
10. Sakowska, M., et al., 肝膵胆管手術のための硬膜外から髄腔内モルヒネ鎮痛への実践の変化。 ワールド J 外科、2009 年。 33(9)：p. 1802-8。
11. Milne、S.E.、P.G. ホーガン、G.N.ケニー、肝切除のための閉ループ麻酔によるプロポフォールとレミフェンタニルの目標制御注入。 麻酔、2002年。 57(1): p. 93。
12. Devys, J.M., et al., Intrathecal + PCA モルヒネは、PCA 単独と比較して、主要な腹部手術後の最初の 24 時間の鎮痛を改善します。 カン・J・アナエス、2003年。 50(4): p. 355-61。
13. Gwirtz, K.H., et al., 急性術後疼痛に対する髄腔内オピオイド鎮痛の安全性と有効性: インディアナ大学病院で 5969 人の外科患者を対象とした 7 年間の経験。 Anesth Analg、1999。 88(3): p. 599-604。
14. Swart, M.、J. Sewell、および D. Thomas、帝王切開のための髄腔内モルヒネ: 鎮痛、満足度、および副作用の評価。 麻酔、1997年。 52(4): p. 373-7。
15. Hansen, E.G., et al., 術中レミフェンタニルは、腹部大手術後の術後直後の疼痛レベルに影響を与える可能性があります。 Acta Anaesthesiol Scand、2005。 49(10): p. 1464-70。
16. Schuttler, J., et al.、腹部大手術を受ける患者におけるレミフェンタニルとアルフェンタニルの比較。 麻酔、1997年。 52(4): p. 307-17。
17. Wilson, E., et al., 脊椎麻酔中の鎮静: プロポフォールとミダゾラムの比較。 ブラ・J・アナエス、1990年。 64(1): p. 48-52。
18. Weinbroum, A.A., et al., デキストロメトルファンによる整形外科腫瘍患者の術後即時および後期疼痛およびモルヒネ消費の軽減: 無作為化、プラセボ対照、二重盲検試験。 癌、2002年。 95(5): p. 1164-70。