Vergelijking van de uitkomst van twee intra-operatieve analgesietechnieken na hepato-pancreato-galchirurgie

ACHTERGROND Onvoldoende pijnbestrijding na abdominale procedures kan leiden tot verhoogde morbiditeit, opnameduur en vertraging van het algehele herstel. Epidurale analgesie is momenteel een geaccepteerde techniek bij grote buikoperaties [1-4]. Postoperatieve stollingsstoornissen gerelateerd aan leverchirurgie, zelfs bij patiënten met normale preoperatieve coagulatie die een ongecompliceerde hepatectomie ondergaan, geeft aanleiding tot bezorgdheid over de veiligheid van postoperatieve analgesie toegediend via een epidurale katheter. Stollingsveranderingen na een leveroperatie en het mogelijk verhoogde risico op bloedingscomplicaties, waaronder spinaal hematoom, hebben het gebruik van epidurale analgesie beperkt [5-7].

Bij grote lever- of pancreasresecties kan een reeks alternatieve analgetische technieken worden gebruikt. Er is aangetoond dat een enkele dosis intrathecale morfine (ITM), toegediend vlak voor de operatie, gevolgd door postoperatieve, patiëntgecontroleerde morfine-analgesie (IV PCA), een bevredigende postoperatieve pijnverlichting geeft die niet onderdoet voor continue epidurale analgesie tot 48 uur na de operatie. leverchirurgie [8, 9]. Een andere studie bij patiënten die hepato-pancreato-biliaire chirurgie ondergingen, heeft aangetoond dat ITG, vergeleken met thoracale epidurale analgesie, geassocieerd is met een verminderde incidentie van postoperatieve hypotensie, behoefte aan intraveneus vocht, ziekenhuisopname en incidentie van respiratoire complicaties [10]. Als alternatief hebben weinig rapporten het voordeel aangetoond van het gebruik van continue toediening van intraveneuze (IV) kortwerkende opioïden, zoals remifentanil. Het is aangetoond dat dit regime eerdere extubatie vergemakkelijkt, uitstekende intraoperatieve hemodynamische stabiliteit en snel herstel biedt [11]. Niettemin, aangezien remifentanil snel wordt gemetaboliseerd, is het nodig om aan het einde van de operatie een andere postoperatieve pijnstrategie te starten om onaanvaardbare pijn in de postoperatieve periode te voorkomen. Dit is bereikt door de toediening van morfine waarvan is aangetoond dat het zorgt voor een effectieve postoperatieve pijnbestrijding (een bolus gevolgd door IV PCA).

Tot op heden worden deze twee pijnstillende regimes (ITG vs. continue IV remifentanil) veelvuldig gebruikt in onze instelling. Desalniettemin zijn er geen gegevens in de literatuur die het voordeel van het ene regime ten opzichte van het andere aantonen. We willen daarom bepalen of er een verschil is in analgetische werkzaamheid tussen de twee technieken, aangezien het optimaliseren van peri-operatieve pijnverlichting in dit snel uitbreidende chirurgische veld van het grootste belang is.

METHODEN Onderzoeksopzet Het onderzoek zal worden uitgevoerd als een prospectief, gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek. Intra-operatief volgen anesthesie en chirurgische behandeling de routines. Intraveneus vocht en bloedsupplementen worden toegediend volgens de beslissing van de anesthesioloog. Ook wordt de beslissing om de patiënt aan het einde van de operatie te extuberen, overgelaten aan het oordeel van de anesthesioloog. Postoperatief worden alle patiënten voor minimaal 24 uur overgebracht naar de IC of naar de verkoeverkamer. Patiënten kunnen ook eerst naar de verkoeverkamer en daarna naar de IC worden overgebracht. Dit zijn de routines in ons ziekenhuis.

Toegestane patiënten worden willekeurig toegewezen aan twee groepen door middel van een door de computer gegenereerde lijst:

Groep 1 krijgt een enkele dosis intrathecale morfine (ITM, 4 µcg/kg, of ~0,1-0,3 mg morfine)[10, 12-14] vóór inductie van algemene anesthesie, gevolgd door postoperatieve patiëntgecontroleerde morfine-analgesie (IV- PCA) voor postoperatieve pijn. Intra-operatief zullen hemodynamische veranderingen die wijzen op pijn worden behandeld met intraveneus remifentanil (zie hieronder).

Groep 2 zal worden toegediend met een continu infuus van IV remifentanil ondersteund door een enkele bolus van IV morfine, 0,2 mg/kg aan het einde van de operatie, gevolgd door IV-PCA morfine [15, 16].

Patiënten worden postoperatief gedurende drie dagen gevolgd. Het primaire eindpunt van deze studie is postoperatieve pijn, die zal worden beoordeeld aan de hand van verschillende parameters:

1. Een subjectieve visuele analoge pijnscore (VAS, schaal 0-10 cm) tijdens rust, tijdens hoesten.
2. Tijd tot het eerste postoperatieve verzoek om analgesie (van IV PCA).
3. Cumulatief postoperatief analgesieverbruik (vraag/afgifte-ratio).
4. Behoefte aan aanvullende of alternatieve analgesie

De secundaire eindpunten omvatten sedatieniveaus, met behulp van de Wilson sedatiescore [17], tijdsduur met een verblijfskatheter, tijd tot ambulatie (zitten, lopen), duur van het verblijf op de intensive care (ICU) en de totale duur van de behandeling. ziekenhuisopname, tijd tot extubatie, behoefte aan herintubatie en aan analgesie gerelateerde bijwerkingen (zie gedetailleerde patiëntenbeoordeling).

Patiëntbeoordeling Alle patiënten worden in de eerste drie postoperatieve dagen door de acute pijndienst in de ochtenduren (7-10 uur) beoordeeld.

Primaire eindpunten

Pijnbestrijding wordt beoordeeld aan de hand van de volgende maatregelen:

• VAS [variërend van "0" (geen pijn) tot "10" (ergst denkbare pijn)] in de ochtend (tussen 7-10 uur) en middag (tussen 13-15) op POD 1,2,3. De pijn wordt beoordeeld in rust en tijdens hoesten.
• De snelheid van IV-PCA-activering (d.w.z. het aantal keren dat op de toedieningsknop werd gedrukt) wordt dagelijks geregistreerd (ook binnen de uitsluitingsperiode), om zowel de vraag naar als het verbruik van postoperatieve analgesie te evalueren en deze patiënten te documenteren bij wie niet aan de pijnstillende behoeften werd voldaan (met een ratio van activering tot toediening >1,5) [18].
• Het cumulatieve morfineverbruik wordt elke 24 uur beoordeeld.
• Het tijdstip van het eerste verzoek om postoperatieve analgesie en de eventuele behoefte aan extra bolussen van analgesie of noodmedicatie (inclusief doseringen) worden geregistreerd.

Secundaire eindpunten

Secundaire uitkomstmaten omvatten:

• Alle opioïde-gerelateerde complicaties: ademhalingsdepressie (gedefinieerd als hypoventilatie, hypercapnie en respiratoire acidose. Klinisch gemanifesteerd wanneer PaCO2> 60 mmHg en pH van het bloed < 7,25); misselijkheid/braken; jeuk; verdoving; allergische gebeurtenissen.
• Alle spinale complicaties worden geregistreerd, b.v. postdurale punctie hoofdpijn.
• Intraoperatieve hemodynamische en/of respiratoire complicaties; tijd voor extubatie.
• De tijd tot ambulatie (zitten, lopen) en afhankelijkheid van een verblijfskatheter wordt geregistreerd.
• Sedatieniveaus worden gemeten met de Wilson-sedatieschaal (1, volledig wakker en georiënteerd; 2, slaperig; 3, ogen gesloten, maar op commando wakker te maken; 4, ogen gesloten, maar wakker met lichte fysieke stimulatie; 5, ogen gesloten, niet wekbaar met milde fysieke stimulatie) zal worden geregistreerd op momenten van pijnbeoordeling.
• De algehele tevredenheid van de patiënt met pijnverlichting zal eenmaal daags tijdens het middagbezoek worden geëvalueerd met een schaal met 4 niveaus ("zeer goed", "goed", "matig" of "slecht").
• Aanvullende gegevens die we zullen vastleggen, zijn onder meer demografische gegevens (leeftijd, geslacht, gewicht, ASA), operatieve gegevens (bijv. duur van de operatie, hoeveelheid toegediend vocht en bloed).

REFERENTIES

1. Ballantyne, J.C., et al., Ondersteunt het bewijs het gebruik van spinale en epidurale anesthesie voor operaties? J. Clin Anesth, 2005. 17(5): p. 382-91.
2. Neven, MJ en LE Mather, intrathecale en epidurale toediening van opioïden. Anesthesiologie, 1984. 61(3): p. 276-310.
3. Kehlet, H. en K. Holte, Effect van postoperatieve analgesie op chirurgische uitkomst. Broer J Anaesth, 2001. 87(1): p. 62-72.
4. Yeager, MP, et al., Epidurale anesthesie en analgesie bij chirurgische patiënten met een hoog risico. Anesthesiologie, 1987. 66(6): p. 729-36.
5. Pelton, JJ, JP Hoffman en BL Eisenberg, Vergelijking van leverfunctietesten na hepatische lobectomie en hepatische wigresectie. Ben Surg, 1998. 64(5): p. 408-14.
6. Vandermeulen, EP, H. Van Aken en J. Vermylen, Anticoagulantia en spinale-epidurale anesthesie. Anesth Analg, 1994. 79(6): p. 1165-77.
7. Matot, I., et al., Epidurale anesthesie en analgesie bij leverresectie. Anesth Analg, 2002. 95(5): p. 1179-81, inhoudsopgave.
8. De Pietri, L., et al., Het gebruik van intrathecale morfine voor postoperatieve pijnverlichting na leverresectie: een vergelijking met epidurale analgesie. Anesth Analg, 2006. 102(4): p. 1157-63.
9. Redai, I., J. Emond en T. Brentjens, Anesthetische overwegingen tijdens leveroperaties. Surg Clin Noord-Am, 2004. 84(2): p. 401-11.
10. Sakowska, M., et al., Een verandering in de praktijk van epidurale naar intrathecale morfine-analgesie voor hepato-pancreato-galchirurgie. Wereld J Surg, 2009. 33(9): p. 1802-8.
11. Milne, SE, PG Horgan, en G.N. Kenny, Target-gecontroleerde infusies van propofol en remifentanil met closed-loop anesthesie voor hepatische resectie. Anesthesie, 2002. 57(1): p. 93.
12. Devys, JM, et al., Intrathecal + PCA-morfine verbetert de analgesie gedurende de eerste 24 uur na een grote buikoperatie in vergelijking met alleen PCA. Kan J. Anaesth, 2003. 50(4): p. 355-61.
13. Gwirtz, KH, et al., De veiligheid en werkzaamheid van intrathecale opioïde analgesie voor acute postoperatieve pijn: zeven jaar ervaring met 5969 chirurgische patiënten in het Indiana University Hospital. Anest Analg, 1999. 88(3): p. 599-604.
14. Swart, M., J. Sewell en D. Thomas, Intrathecale morfine voor keizersnede: een beoordeling van pijnverlichting, tevredenheid en bijwerkingen. Anesthesie, 1997. 52(4): p. 373-7.
15. Hansen, E.G., et al., Intra-operatieve remifentanil kan de pijnniveaus beïnvloeden in de onmiddellijke postoperatieve periode na een grote buikoperatie. Acta Anaesthesiol Scand, 2005. 49(10): p. 1464-70.
16. Schuttler, J., et al., Een vergelijking van remifentanil en alfentanil bij patiënten die een grote buikoperatie ondergaan. Anesthesie, 1997. 52(4): p. 307-17.
17. Wilson, E., et al., Sedatie tijdens spinale anesthesie: vergelijking van propofol en midazolam. Broer J Anaesth, 1990. 64(1): p. 48-52.
18. Weinbroum, AA, et al., Dextromethorphan voor de vermindering van onmiddellijke en late postoperatieve pijn en morfineconsumptie bij orthopedische oncologiepatiënten: een gerandomiseerde, placebogecontroleerde, dubbelblinde studie. Kanker, 2002. 95(5): p. 1164-70.